自发性脑出血诊断治疗新进展

邵柏2012.7自发性脑出血诊断治疗新进展东台市人民医院神经外科王冰2019/10/282脑血管疾病是严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一，在中国，其发病率、致残率和死亡率居首位。2008年我国国民回顾性死因调查显示脑血管病已经超过肿瘤和心血管病，成为致死和致残的第一位疾病。脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及高治疗费用的“五高”特点，成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。今天主要探讨其中的自发性脑出血这一块内容。2019/10/283概述•自发性脑出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。2019/10/284•按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中原发性脑出血在脑出血中约占80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20%~30%）和原因不明脑出血（约占10%）。•继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。2019/10/285诊断•主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：•（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；•（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；•（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；•（4）CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；•（5）超早期（72小时内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。2019/10/2862019/10/287院前与急诊室的急救管理•院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。其流程如下：•在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。•如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。2019/10/288院前与急诊室的急救管理•到达急诊科，立即进行初诊。需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。•根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头部CT检查（有条件的重危患者可做床旁移动CT检查）判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。2019/10/289院前与急诊室的急救管理•分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）。•颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查CT；•颅内大量血肿（幕上出血量30mL，幕下出血量10mL，中线移位超过5mm、环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。•有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。2019/10/2810非手术治疗•脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。2019/10/2811非手术治疗•颅内高压治疗积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。有条件的应对患者进行颅内压（ICP）监测。常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等，尤以甘露醇应用广泛，常用剂量为0.25-05g/kg.次成人一次用量。应用甘露醇时应注意脑灌注和基础肾功能情况。目前临床使用甘露醇还不规范，什么时候用，用多少量，用多长时间都不规范。很多颅内再出血加重与不恰当使用甘露醇有关！甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。应用时机应考虑患者病情和血肿的大小部位等因素，个体化应用。脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。常用剂量为0.25-05g/kg.次成人一次用量。一般7±3天，个别严重者14±3天滴速问题：一般要求在20分钟内滴完。2019/10/2812非手术治疗•血压管理大量研究显示入院时高血压与脑出血预后较差相关。INTERACT2研究分析显示，收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标，近来发表的INTERACT、INTERACT2、ATACH、ADAPT、SUMMARI等临床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐「急性脑出血发病后6h内强化降压（1小时内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能优于180mmHg目标值」。AHA/ASA指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。2019/10/2813非手术治疗•血压管理我国对降压目标参考AHA/ASA2015版指南并结合中国实际情况建议：–收缩压在150～220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。–收缩压220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（IIb类，C级证据）。但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。应积极寻找躁动原因，及时给予处理。在确保呼吸通畅前提下，适当给予镇静治疗有助于降压达标。2019/10/2814非手术治疗•癫痫防治目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗，但不少外科医师主张，对于幕上血肿，围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后2～3个月再次发生的痫样发作，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。•凝血功能异常的处理凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一，也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物（OAC）如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（NR），如补充维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞（DVT）有一定的预防作用。2019/10/2815非手术治疗•体温管理脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下，尽量不低于35℃。小样本研究显示，亚低温治疗可能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生，降低死亡率。•血糖管理无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。2019/10/2816非手术治疗•营养支持营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002（NRS2001）等工具全面评估患者的营养风险程度。对存在营养风险者尽早给予营养支持，可在发病后24~48小时内开始，原则上以肠内营养为首选，肠内营养无法满足需求时可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。•神经保护在脑出血领域，不少文献报道神经保护剂有助于疾病恢复，但目前神经保护剂在脑出血治疗中有确切获益的循证医学证据仍不足。2019/10/2817非手术治疗•并发症防治1.脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症，加之患者可能有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。2.肺部感染是脑出血最常见的并发症之一，保持呼吸道通畅、及时清除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。3.高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，避免或少用糖皮质激素，尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者，应及时输血、补液，纠正休克，必要时采用胃镜下或手术止血。4.防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。泌尿系统另一常见并发症是感染，与留置导尿时间较长有关。留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。2019/10/2818手术治疗•手术治疗在脑出血中的价值仍是争议的焦点。STICH系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。STICHI研究未发现早期（发病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的STICHII研究得出的结论与STICHI相同。•由此，国外指南，如美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南仅对浅部脑内血肿（距脑皮层1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。但现有临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。•新近一项meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为20~50mL、GCS9~12分、或年龄为50~69岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。2019/10/2819手术治疗•我国因原发脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。•必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的，对于中小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。•对于接受手术治疗的患者，有条件的推荐者进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查CT评估术后血肿变化情况，对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。2019/10/2820手术治疗•1.基底节区出血•（1）手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：①颞叶钩回疝；②影像学有明显颅内高压表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；③实际测量颅内压25mmHg。•（2）手术术式和方法•①骨瓣开颅血肿清除术•②小骨窗开颅血肿清除术•③神经内镜血肿清除术•④立体定向锥