食管癌的护理查房

食管癌的护理查房2016-3-20周虹陈铭基本概述食管癌是我国乃至世界常见的一种消化道恶性肿瘤，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。我国发病率占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。食管癌以胸中段为多，下段次之，上段最少。90%以上的食管癌是鳞状上皮细胞癌解剖食管是消化管中最狭窄的部分，食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故分为颈、胸、腹三段胸段又分为上中下三段。解剖食管的3个狭窄第一狭窄位于食管的起始处，距中切牙约15cm食管与左主支气管交点处，距中切牙约25cm食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40cm扩散及转移粘膜层粘膜下层肌层外膜食管无浆膜层，因此食管病变易累及周围组织器官癌转移主要经淋巴途径：上段癌可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结；中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结以及气管分叉处和腹主动脉旁淋巴结；也可上行转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生较晚。食管的结构病因1.化学因素：亚硝胺2.生物因素：真菌3.某些物质缺乏：食物中的钼、铁、氟、锌、硒的含量低，维生素A、B2、C等缺乏。动物蛋白，新鲜蔬菜，水果摄入不足4.不良生活习惯：长期饮酒，吸烟，食物过热、过硬，进食过快，口腔不洁5.遗传易感因素病理分为四型：1.髓质型：管壁明显增厚，向管腔内外扩展，多数累及食管周径的全部或大部，为实体肿块。最常见，恶性程度高。2.蕈伞型：瘤体向腔内呈蘑菇样突起，表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。3.缩窄型：即硬化型，瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早可发生阻塞。4.溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。临床表现早期症状：无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛临床表现进展期：典型症状为进行性咽下困难：难咽干的食物→半流质→水和唾液难以下咽晚期：癌肿累计周围组织器官，可引起相应症状：侵犯喉返神经可发生声音嘶哑压迫颈交感神经节，可出现Horner综合征侵入气管或支气管，形成食管、气管或支气管瘘，吞咽水或食物发生剧烈呛咳和肺部感染侵犯主动脉，可引起大出血Horner综合征颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小，眼球内陷，上睑下垂及面部无汗的综合征。实验室检查1.X线食管造影：是诊断食管癌及观察其纵向侵犯的首选影像学检查方法2.CT扫描：观察食管癌的横向侵犯及淋巴转移情况食管钡剂造影的缺点在于较难估计癌肿有否广泛转移浸润，侵犯重要脏器，。CT可以弥补这方面的不足，可以得到清晰的横断层图像及周围结构可显示出来，对食管癌的分期、切除可能的判断及预后的估计均有帮助3.食管脱落细胞学检查：对早期食管癌的诊断尤为实用4.食管镜检查：早期诊断阳性率可达95%，可在直视下观察肿瘤大小、形态和部位，同时可在病变部位配合刷片和活检。食管镜检查与脱落细胞学检查相结合是食管癌理想的诊断方法。病史回顾患者吴宪章，男，64岁，因“发现食管占位1天”入院。于半月前无明显诱因出现左胸部疼痛，为隐痛，能忍受，半月来间断发作。2-05拟“食管占位”收住入院。既往史：无个人史：吸烟30余年，平均每天约20支，否认饮酒史病史回顾实验室检查：电子胃镜示食管距门齿31-38cm可见不规则隆起性病变，表面不平整，慢性胃炎。胸部CT提示食管中段占位：纵膈淋巴结肿大。左上肺小结节，右中下肺少许慢性感染，肝脏多发囊肿。右肾小囊肿。胆囊结石肺功能：轻度限制型通气功能障碍钡餐：食道中段占位，慢性胃炎病理：食管粘膜鳞状上皮肉瘤变（高级别）局部有癌变，窦小弯中度慢性浅表性胃炎，中度活动。病史回顾2-16在全麻下经左胸后外侧切口行食管癌根治术，管状胃胸顶机械吻合，断裂肋骨内固定。术中可见肿瘤位于胸中下段食管，大小约6cm*4cm，侵犯食管壁纤维膜。术后安返ICU监护。2-16入室时全麻尚未清醒，双瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，带经口气管插管7.5#，深度22cm，入室后接无创呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV，FiO2：40%,PEEP:5cmH2O,Vt：600ml，f12次/分，测Spo2：100%。听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性啰音。左侧胸部伤口敷料覆盖，无明显渗出，留有左胸引流管2根，可见少量淡血性液体引出。心电监护示：房颤，HR:100次/分，ABP170/100mmHg，CVP14mmHgBraden评分12分，Barthel评分0分，自理能力重度依赖入室诊断1.胸中段食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变2.慢性胃炎3.冠心病4.房颤病情动态2016-02-16：血气分析：Glu：11.33mmol/L诺和灵控制血糖血常规WBC12.98×10*9g/L，中性粒细胞90.90%↑手术应激凝血常规：D-二聚体：2.67μg/ml心肌酶谱：肌酸激酶同工酶：35.00U/L,磷酸肌酸激酶：1243.00U/L↑（30-170）2-17:07:15停用呼吸机拔出气管插管，双鼻塞面罩双路吸氧5L/min，自主咳痰能力满意。但血压偏低，考虑有效容量不足，白蛋白24.8g/L，予补充白蛋白及胶体液扩容，维持灌注压2-18:患者夜间烦躁诉背部疼痛，躁动时伴饱和度下降，心率增快，予艾贝宁0.3~0.7μg/kg/h持续泵入，地佐辛2-4mg/h持续泵入镇痛镇静，力月西加强镇静改善睡眠，患者入睡，CPOT评分1分，RASS评分-2~0分。肌酸激酶同工酶：46.00U/L，磷酸肌酸激酶：3744U/L，较前增加，予加用硝酸甘油0.2μg/kg/min扩冠，多巴胺3-5μg/kg/min强心，利尿，限制入量。胸腔引流200ml，胃肠减压50ml，24h入690ml，出1950ml，尿量1690ml.咳痰能力欠佳，予加强肺部护理2-19:双鼻塞吸氧8L/min给予肠外营养，气压治疗预防DVT.X片见左下肺斑状高密度影提示左下肺炎症，左侧胸腔积液，换用抗生素舒普深。左胸腔引流175ml，24h入1200ml，出1425ml，尿量1250ml2-20：双鼻塞吸氧5L/min，加用胸腺法新增强免疫功能2-21：WBC10.95×10*9g/L，中性粒细胞85.4%血红蛋白105g/L,血小板172×10*9g/L，血象较前下降。心肌酶升高，继予控制入量。治疗艾贝宁、力月西镇静迈普新：增加免疫力地佐辛镇痛镇静力尔宁：抑制消化液分泌硝酸甘油扩冠呋塞米：利尿多巴胺强心奥维加护胃兰苏化痰舒普深抗炎TPN：肠外营养17护理问题1.疼痛：与术后伤口有关2.导管滑脱的危险:与术后留置管道多有关3.清理呼吸道低效：与术后痰多，无力咳嗽有关4.低血压：与有效循环血量不足有关5.营养失调：低于机体需要量与禁食有关6.焦虑：与担心病情及预后有关7.有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关8.有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关9.潜在并发症：有吻合口瘘的可能与局部感染，血液循环障碍有关疼痛：与术后伤口有关1.遵医嘱使用止痛类药物2.多与病人进行交流，转移其注意力，以减轻疼痛感胸腔闭式引流管的护理1.妥善固定，病人翻身时，防止滑脱。水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm2.取斜坡卧位，鼓励病人咳嗽，咳痰，保持引流管通畅，每h挤压引流管，防止折叠扭曲，保持外观敷料清洁干燥3.观察有无皮下气肿，引流口有无分泌物，红肿，观察引流液的量，性状，水柱波动情况4.更换引流瓶时严格执行无菌操作，防止逆行感染，外出检查时，双钳夹闭5.若引流管从胸腔内滑脱，立即用纱布按压住引流口；协助病人保持半卧位，不可活动；从接口处滑脱，立即用血管钳夹闭近端引流管，防止气体进入胸腔；协助医生重新置管或伤口处理；密切观察病人生命体征，呼吸的频率、节律、SPO2，有无呼吸困难等。清理呼吸道低效：与术后痰多，无力咳嗽有关1.体位：半卧位，抬高床头30°以利于呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内积液积气，促使肺复张。2.保持呼吸道通畅：鼓励其进行肺功能锻炼，每日给予雾化吸入tid，结合翻身拍背。3.吸氧5L/min4.控制感染：术后要保持各种引流通畅，防止胃胀及隔下积液和感染，以免影响呼吸运动及引起肺部感染各种导管要严格消毒，如吸氧管，胸引管，要严格执行无菌原则预防口腔感染：口腔护理2次/日清理呼吸道低效：与术后痰多，无力咳嗽有关5.减轻疼痛：进行疼痛评分，遵医嘱使用止疼药。6.每2h翻一次身，鼓励早期离床活动，利于分泌物的排出，还可以促进肠蠕动的恢复。7.保持病室内空气清新，注意保暖，防止着凉，引起呼吸道感染肺功能锻炼LOREMIPSUMDOLORLOREM1.腹式呼吸训练，缩唇式呼吸：让患者取半卧位或前倾位，嘱患者用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨出，屏气1-2s，以使肺泡张开，呼气时张口呈吹口哨状，缓慢呼气，吸呼比1:2或1:3。每2小时一次，每次10个呼吸周期。2.肺功能锻炼仪：评估首次吸气量，以后每日每日告知患者当日目标，可结合有效呼吸。每日2次，每次5个呼吸周期。3.有效咳嗽：患者取半卧位或坐位，上身前倾，用手轻捂伤口，然后浅咳一下将谈咳至咽喉，再迅速将痰咳出。可于晨起，雾化前后，有痰欲咳时实施，前后注意听诊和辅助拍背。每日不少于3次4.五步拍背：病人取侧卧位或坐位，叩击者空心拳，腕用力，由对侧肺下缘至主气道，近侧肺下缘至主气道，对侧肺外缘至主气道，近侧肺外缘至主气道，主气道共5个部分由下向上，以均匀速度和力度叩击，速度每秒2-3下可与有效咳嗽同步实施。低血压：与有效循环血量不足有关1.嘱患者翻身时缓慢地改变体位，防止血压突然下降，肢体屈伸动作不要过猛过快2.遵医嘱适当补液，灌注液体平衡3.遵医嘱使用血管活性药物：多巴胺静脉泵入4.关注出入量：适当出超。5.关注病人血压、尿量情况24营养失调：低于机体需要量与禁食，肿瘤消耗有关1.禁食期间给予肠外营养以维持病人机体的需要2.低蛋白血症，应输血或血浆蛋白给予纠正焦虑：与担心病情及预后有关1.介绍预后良好的病例，缓解紧张，调动患者积极性2.心理疏导，给予精神安慰3.多关心，体贴患者，有耐心，尽量满足患者合理要求4.保持情绪稳定，心情舒畅有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关1.指导患者床上活动四肢做踝泵运动屈伸运动：下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒，然后放松，这样一组动作完成。稍休息后在进行下一组动作，最好每小时练习5分钟，一天5-8次。绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360°绕环，尽量保持动作幅度最大。2.气压泵治疗q12h有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关1.辅助患者间断翻身2.经常按摩受压部位，促进局部血液循环3.使用气垫床4.更换清洁衣服，保持皮肤的清洁干燥5.保持床单元清洁无屑，及时更换床单元6.定时观察患者受压的皮肤状况，做好风险评估潜在并发症：有吻合口瘘的可能与局部感染，血液循环障碍有关1.密切观察患者的生命体征，如有发热，及时进行抗感染治疗2.定时更换伤口敷料以及胸引瓶，避免伤口感染和逆行感染3.做好术后饮食指导