第四章--病程记录书写要求及格式

1第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。(3)诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：22.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。初步诊断：中医诊断：吐血瘀血内阻西医诊断：1.急性上消化道出血2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期）诊断依据：1.中医辨病辨证依据：患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。2.西医诊断依据：（1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。3（2）心率130次/分，BP100/60mmHg，面色苍白、四肢不温、身体发凉、冷汗。（3）辅助检查：2010-06-10HBsAg(+),HBV-DNA：1.9×103CP/ml（正常值1000CP/ml）。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：（1）咳血：常表现为痰中带血或痰血相兼或纯血鲜红，间夹泡沫，可伴有咽痒、咳嗽、胸痛等症状。（2）热迫血行之吐血：热迫血行者可见口气热臭，面色发红或身热不退，多见于体质较实者。本证病之即久，气机不畅，血瘀阻络而致血溢脉外，而多见瘀血之象。2.西医鉴别诊断：（1）消化性溃疡之吐血者常有慢性消化性溃疡病史，出血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，吐血方式可以为喷射状，吐出的血中常伴有食物残渣和胃液，吐血后常可连续数日出现柏油样便。（2）肺结核与支气管肺癌之咯血也是血从口腔排出，但出血量一般较少，常伴有喉痒、咳嗽、痰涎。多没有柏油样便。诊疗计划：1．Ⅰ级护理。2．禁食。3．吸氧、心电血压监护。4．输液、扩容、抗休克、止血。5．予中药止血方加云南白药3g溶入盐水200毫升，保留灌肠。每天1次。参脉注射液50ml溶入糖水500毫升静脉，以益气生阴固脱。6．完善相关辅助检查、包括凝血四项等。7．动态观察血压变化。张××第二节日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求1．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2．由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经4治（执业）医师签名。3．日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。4．日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日期和时间，标明记录时间，另起一行记录具体内容。主要有以下几个方面。(1)患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小便等情况。(2)病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。(3)重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。(4)采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。(5)医师查房意见(能体现三级医师查房)、会诊意见等。(6)近亲属及有关人员的反映、希望和意见；(7)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。二、日常病程记录格式年-月-日，时：分日常病程记录的内容要求记录。医师签名三、日常病程记录示例2010-08-16，10：005患者入院已两天，仍有高热不退，咳嗽吐黄痰。舌红、苔黄、脉数。根据患者表现咽痛、口腔溃疡及血常规中性粒细胞明显减低的特点，结合骨髓检查，可以排除其他血液系统疾病，如急性白血病。今继续在抗感染的基础上，加强口腔粘膜溃疡的处理，常规漱口水漱口，利宁宁胶外擦止痛。若有高热时可注意配合物理降温，酒精擦浴。嘱查血培养及记录出入量，预防大汗伤阴脱水。于××/杨××第三节上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求1．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2．书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。3．上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房应当认真、仔细地询问病史；既全面又重点地进行查体，其作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次病程记录雷同。4．上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。5．对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展。6．上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。6二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。医师签名三、上级医师日常查房记录示例2010-08-12，10:30马××主任医师查房记录马××主任医师今日查房，仔细询问病情。患者乙肝病史15年，近半年来右胁下胀痛，腹部胀满、进食减少，体重逐渐减轻。近两月来出现小便发黄，由淡黄色变为浓茶色，并有皮肤发黄，瘙痒。一月前病人自己触及上腹包块，并腹胀如鼓，不能进食，小便量少，大便不通，数日一行。查体:T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动。腹部膨隆，右肋及剑下可触及肿块，质硬表现不整、压痛。叩诊腹两侧如囊裹水，移动性浊音阳性，脐周叩诊呈鼓音，双下肢膝以下浮肿。查病人舌质稍暗、舌苔黄厚而腻、脉滑数。马主任分析认为，患者系晚期肝癌并肝硬化，中医属肝积、膨胀病等范畴。其腹胀的原因主要与腹水有关，另外湿热内阻、脾不健运，肝失疏泄导致的腑气不通，气滞肠道也是重要因素。关于病人腹水产生的机制则主要有:(1)门脉高压导致腹腔静水压升高，(2)低蛋白症，(3)肝癌腹腔播散，癌性腹膜炎。刻下患者仍诉述腹胀甚，不能进食，勉强进食后呕恶欲吐，舌脉同前。治以清热化湿退黄，行气利水、通导积滞，方用茵陈蒿汤加减口服，同时以大承气汤灌肠，以通导积滞，促进肠蠕动，排出肠内气体，减轻腹压。并嘱用速尿40mg静脉注射，每天1次，继续补充白蛋白。必要时进一步排出腹水以缓解不适症状。方药：茵陈蒿12g栀子9g大黄6g黄柏15g连翘12g蒲公英15g茯苓20g滑石9g车前草12g甘草6g水煎300ml，分早、晚两次空腹温服，每日1剂马××/王××7第四节疑难病例讨论记录的书写要求及格式一、疑难病例讨论记录的书写要求1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。2.内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。二、疑难病例讨论记录的格式年-月-日，时：分疑难病例讨论记录讨论日期：讨论地点：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：讨论意见：主持人小结意见：主持人签名/书写医师签名三、疑难病例讨论记录示例2010-9-23,15：00疑难病例讨论记录讨论日期：2010-9-23，10：00讨论地点：脑内科医师办公室主持人：齐××主任医师参加人员：张××副主任医师，李××主治医师，住院医师刘××、郭××、宋××，进修医师杜××、于××和实习医师多名。讨论意见：刘××住院医师汇报病历：患者刘××，男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴语言謇涩、口舌歪斜0.5小时”由门诊以“脑出血”收入院。（内容略）。8郭××住院医师：本病例特点：1.老年男性，急性起病，进行性加重；2.既往高血压病史10余年，最高达200/110mmHg，未规律服药，血压控制不佳；3.入院时测血压180/100mmHg，神志清，右侧中枢性面舌瘫，右侧咽反射减弱，右侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射（+），右侧病理征（+），左侧正常，脑膜刺激征（—）；4.颅脑CT示左侧基底节区脑出血。中医诊断符合中风