生育保险待遇审批表

烟台市生育保险待遇审批表单位名称：（章）单位编号：填报日期：年月日经办人：联系电话：姓名性别身份证号码社会保障号码配偶姓名配偶身份证号码本人生育上年度平均缴费工资计划生育服务手册号码或生育证号码婴儿出生医学证明号码婚姻状况□初婚□再婚生育时间生育医疗机构生育胎次婴儿个数□1□2□其它＿□死亡生育并发症诊断生育医疗费待遇生育津贴备注：产前检查费顺产顺产(剖宫产)剖宫产引（流）产流产（2个月以内）取出（放置）宫内节育器流产（2-3个月）皮下埋植术（取出）流产（3-4个月）绝育术引产（4个月以上）复通术多胞胎生育增加多胞胎增加并发疾病费用合计（小写）元（大写）万仟佰拾元角分医疗保险经办机构审核意见：以上生育保险待遇根据文件规定，同意由生育保险基金支付。（章）初审人：复核人：年月日