临床诊断学心电图解读精品课程

心电图解读心电图的临床意义心电图是心血管疾病的常规检查。心肌缺血和心肌梗死心律失常心脏房室肥大其他A.静息期细胞：细胞内阴离子和细胞外阳离子等量分布。B.细胞除极化：细胞外阴离子和细胞内阳离子（外负内正）。C.细胞复极：阳离子外流回细胞外。心电图产生原理电激动活动记录。A.电流激动朝向探测电极产生正向偏转；B.电流激动背离探测电极产生负向偏转；C.比A更远的电极产生正向但幅度较小的偏转心电图产生原理心电图产生原理导联国际通用12导联：6个肢导联和6个胸导联右胸导联后壁导联导联：为什么需要多个导联探测电极和向量的角度不同，记录的波形偏转幅度不同。心肌激动时，冲动朝探测电极扩布，探测电极记录正向偏转；冲动背离探测电极远去，探测电极记录负向偏转导联肢导联从心脏的额面记录，胸导联从心脏的水平面记录导联心脏在纵膈的位置改变影响波形垂位心横位心导联右胸导联右胸和后壁导联（15导联）胸导联电极的位置心脏磁共振显像显示胸导联相对心腔的相对位置。胸导联频率1.计算大格，300/大格数目2.计算小格，1500/小格数目频率节律不整齐，10s的R波数目乘以6.电轴最简单的方法：观察I,II,aVF导联•正常电轴：I和aVF导联正向波，（电轴在0-90）或I导联正向波和aVF导联负向波，II正向波电轴（左偏30以内）•电轴左偏：I导联正向波和aVF导联负向波，II负向波•电轴右偏：I导联负向波和aVF导联正向波（尖对尖），电轴右偏•不确定电轴：I导联负向波和aVF导联负向波。代表额面QRS平均向量的方向（空间性的），正常心电轴的范围-30°至90°之间。电轴：精确计算分别测算I导联和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这2个数值分别在I导联和III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即心电轴，该轴与I导联正侧的夹角。心脏循长轴转位自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴循长轴从心尖方向观察心脏心脏循长轴转位心脏转位心电图上，正常V3、V4导联的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1顺钟向转位：V5R/S1逆钟向转位：V1R/S1正常心电图波形和正常值（三个波、两个间期、一个段）P波•窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；•P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），胸导联一般小于0.2mv。•P波时相很少超过3个小正方形（0.12s）•I,II导联直立，aVR导联负向•V1导联常正负双向。。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。•正常的P波圆钝，可有小切迹，但是显著的切迹（波峰与波峰之间的间期）一个小正方形(0.04s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄P波左房大PR间期PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；正常范围在0.12～0.20秒之间。与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，PR间期越短，反之，则越长。QRSQRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，小于0.12s，多数在0.06-0.10s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。V1的R波一般不超过1.0mv，V5、V6导联的R波一般不超过2.5mv；aVR导联的R波一般小于0.5mv，I导联R波小于1.5mv，aVL导联的R波小于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。QRS•间隔部除极在V1导联产生r波，在V5、V6、I和aVL导联产生间隔性q波，时限30ms,深度4mm,一般小于1/4R波高度。III导联除外。•左右心室除极产生相反对的心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势，R波从V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。V5-V6导联的R波高度一般27mm,右侧胸导联的S波深度一般30mm。理论上，PR段和TP段应该都在等电位线上。操作规范以PR段的终末部为准。其益处：窦性心动过速，P重叠在T上，无可辨的TP段。在PR段压低或有明显的Ta波时，也可准确测量ST段偏移程度ST段ST段的轻微异常是临床心电图的难点，但是决不要忽略任何轻微异常。测量以J点后60-80ms为准ST段的形态：正常ST段：上斜型下斜型水平型弓背型异常ST段ST段ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1－V3导联可抬高0.3mV，但V4－V5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；V1－V3快速上升的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“hightake-off”－高起点或‘早期复极化’，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。ST段V2和V3导联QRS波表现为“hightake-off”T波T波对生理或病理因素的反应很敏感主要看以R波为主的导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6T波方向多与QRS主波方向一致一般来说，T波高度是同导联R比高度的1/8-2/3之间，但很少超过10mmT波（TWave）形成和特征T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。QT间期QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的aVL导联（没有明显的U波）QT间期Q-T间期与心率有关，心率越快，越短，反之，则越长。为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。一般QT间期0.35-0.45s，不超过RR间期的一半U波T波后的一个低幅波，可能与中间层的心肌复极有关。除了aVR导联一般都是直立的，在V2-V4导联更明显。U波明显增高常见于血钾过低，低钙血症。心肌缺血非Q波心肌梗死ST段压低或/和T波倒置无病理性Q波Q波心肌梗死新Q波形成前常有超急性期T波改变/ST段抬高随后常伴T波倒置心内膜下心肌缺血短暂的ST段压低透壁性心肌缺血（包括变异性心绞痛）短暂性ST段抬高或T波假性正常化有时随后伴有T波倒置心肌缺血心内膜面缺血T对称性高直立心外膜面缺血T对称性倒置心肌缺血的T波改变T波改变很敏感，但特异性差。T波高度是同导联R比高度的1/8-2/3之间，但很少超过10mm。III导联、aVR和V1导联V1-V2导联T波倒置可是正常的正常T波T波高大T波双相T波倒置T波平坦心肌缺血的T波改变心肌缺血的ST段改变A正常ST段，BST段平直，CST段水平压低，DST段下斜型压低QT段电收缩期TQ段电舒张期电收缩期和舒张期缺血心肌正常心肌-70mv-90mv急性心肌梗死ST段抬高机制正常静息期细胞（正常极化）缺血静息期细胞（部分去极化）舒张期损伤电流向量代偿性ST段抬高基线原发性TQ段压低++++正常去极化细胞缺血细胞（早期复极或不完全除极）收缩期损伤电流向量原发性性ST段抬高基线---+++急性心肌梗死ST段抬高机制Current-of-injurypatternswithacuteischemia.Withpredominantsubendocardialischemia(A),.Withischemiainvolvingtheouterventricularlayer(B)(transmuralorepicardialinjury),心内膜和透壁性损伤急性心肌梗死演变心肌梗死定位诊断急性下壁心肌梗死急性侧壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死前壁心肌梗死急性后壁心肌梗死死ST段抬高的鉴别诊断(较常见）心肌缺血或梗死A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）B:急性心肌梗死C:心肌梗死后（室壁瘤形态）急性心包炎正常变异（早期复极综合征）左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限于V1和V2导联）Brugada综合征（右束支阻滞图形伴右侧胸导联ST段抬高）颅内出血直流电复律低温（波/Osborn波）其它（较罕见）心肌损伤（非心肌梗死）B:肿瘤侵犯左室C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）D:心肌损伤（非心肌梗死）ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。ECG1：左心室肥厚ECG2:左束支阻滞ECG3：急性心包炎ECG4：高钾血症ECG5：前间壁心肌梗死ECG6：前间壁心梗伴RBBB。ECG7:Brugada综合症上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下图：直流电复律后短暂的ST段抬高伪梗死性Q波机制除心肌梗死以外的疾病引起的心肌坏死心肌的排列异常心肌除极顺序改变心脏的位置改变房室肥大ECG诊断房室肥大的敏感性差（50%)，但特异性高，达90%以上。右房肥大表现为P波振幅增加，左心房肥大表现为心房除极时间延长。心房除极示意图和P波形态（由左到右分别是正常、右房大和左房扩大）右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病V1导联P波直立，振幅≥0.15mV，若双向，其振幅算术和≥0.20mV右房肥大左房肥大心电图表现为P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，在I、II、aVL导联明显。以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mms。左心房肥大左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波。P波增宽≥0.12s，其振幅≥0.25mV。V1导联P波高大双相，其上下振幅均超出正常范围。双侧心房肥大心室肥厚QRS波的示意图左室肥大QRS波群电压增高。1.胸导联V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）2.肢导联Ｉ导联的Ｒ波1.5mV，aVL的Ｒ波1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波2.5mV。3.SV3+RaVl2.8mV（男性）SV3+RaVl2.0mV（女性）(Cornell标准）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°QRS总时间0.10s（一般0.12s）继发ST-T改变左心室肥厚右室肥大V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型；V5导联R/S≤1；或aVR导联以R波为主，R/S或R/q≥1，V1的R波+V5的S波1.05m（重症可1.2mV）aVR导联0.5mV额面心电轴右偏，≥90°（重症可110°）常伴有继发ST-T改变符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大右室肥大伴劳损左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现1.大致正常的心电图2.或仅表现为单侧心室3.双侧心室肥大心电图右室及左室双侧心室肥大心律失常的概念指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，广义上讲即除了规整的窦性心律以外的心律。心律失常的概念心律失常的评估的两个重要方面包括频率和节律的规整性异常节律的识别理解心律失常的两个重要方面发生机制起源的部位心律失常的分类按照发生机制分类冲动形成异常和或冲动的传导异常按照频率的快慢分类快速性