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入院患者病情评估表（医疗）科室：姓名性别年龄住院号入院诊断：收治医师病情评估病情严重程度：□病危□病重□疑难□一般入院诊断是否明确□1、是□2、否是否有合并症：□1、是□2、否营养状况：□良好□一般□不良□严重不良心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：□1、是□2、否是否需要输血：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定是否需要全科讨论：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定是否需院内会诊：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定是否需要转科：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定是否需要转院：□1、是□2、否□3、进一步诊治后再定社会保障情况□：□城镇职工医保□城镇居民□新农合□公费医疗□低保□离休□工伤□自费□其它医患沟通是否需要签署授权委托书：□1、是□2、否患者或家属对病情了解和理解程度：□1、了解□2、部分了解、理解□3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍：□1、是□2、否是否属于15天内再入院：□1、是□2、否是否属于再次手术：□1、是□2、否若属于，原因：□1、周期或序贯治疗□2、出院新发疾病□3、原有病情反复或加重□4、出现并发症5、其它注1、普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在12小时内完成，特殊情况除外。2、此表于患者出院时存于病历。评估人签名：日期：