0-6岁儿童体检表

彭州太平场医院0~6岁儿童体检表日期：年月日编号：儿童姓名性别出生年月年龄家长姓名联系电话身长（cm）：评价：上中下体重(kg)：评价：上中下体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.发育迟缓5.超重体格检查头围：囟门：闭合未闭合（）五官：1.未见异常2.异常（）视力：左（）右（）牙数：龋齿数：颈部包块：无有（）心肺：1.未见异常2异常（）腹部：1.未见异常2.异常（）皮肤：1.未见异常2.异常（）四肢（3岁以下儿童）：肛门/外生殖器（3岁以下儿童）：步态（3岁以下儿童）：未见异常异常（）可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：体格发育评价：通过未通过血红蛋白值评价：医生签字：其他：转诊建议1.无2.有原因：机构及科室：指导1.合理喂养2.生长发育3.疾病预防4.预防意外伤害5.口腔保健医生签字：