压疮管理制度

1长宁县中医医院压疮管理制度为了加强住院病人的基础护理，减少压疮的发生，特制定本制度。一、各护理单元要认真落实压疮评估制度、压疮报告制度压疮管理流程等规章制度以及压疮的诊疗规范及护理，尽最大可能减少难免压疮的发生。二、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。三、认真及时填写《压疮危险评估表》、《难免压疮申报表》、《已患压疮评估与护理措施表》及《压疮上报表》等表格，按要求及时上报护理部。护理部根据情况及时组织评估。四、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。五、一旦发生压疮（院内、院外、他科）要立即逐级报告、与家属立即沟通签字、立即在压疮登记本上登记及填写《已患压疮评估与护理措施表》，并认真观察记录，24小时内压疮管理小组会诊。六、压疮管理流程为：压疮发生（院内、院外、他科）-—主管护士立即报告责任护士，观察记录护理记录，填写相关表格——责任组长立即报告病房护士长，与患者家属沟2通签字，在压疮登记本上登记——护士长24小时内上报护理部——护理部组织压疮管理小组评估指导——主管护士或责任组长按要求处理压疮。五、如未按要求及时上报《难免性压疮申报表》者均视为未进行有效预防，由此而发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为严重护理缺陷。六、如在院内发生压疮（难免性压疮除外）隐瞒不报者，一经发现与科室质控成绩挂钩，按院内压疮处理。七、病人出院或死亡后，将《压疮危险评估表》、《已患压疮评估与护理措施表》及时归入病历保存，《难免性压疮申报表》、《压疮上报及追访表》及时上交护理部。3长宁县中医医院压疮评估制度1.护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应认真评估患者皮肤情况和仔细交接。2.当发现患者为高危人群或发生压疮时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮危险因素评估表》，发生压疮者还应填写《已患压疮评估与护理措施表》及《压疮上报与追访表》，符合难免性褥疮申报者应当及时填写《难免性压疮申报表》。3.评估责任人及评估次数：新入院、转入、及手术后患者由主管护士评估；评估分级为轻度危险（15-18分）时由主管护士每周评估一次；评估分级为中度危险（13-14分）时由主管护士每周评估两次；评估分级为高度危险（10-12分）时由主管护士每周评估两次；评估分级为极度危险（≦9分）时由责任组长每日评估一次。4.当申报难免性褥疮及院外带来褥疮时，护士长应当在24小时内及时评估签名上报护理部；护理部收到报表后及时组织压疮管理小组进行评估。5.各级部门应当认真详细及时的做好相关记录，详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等4（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法等。5长宁县中医医院压疮报告制度1.一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险由主管护士向责任组长报告；中度风险由主管护士报告责任组长，再由责任护士向病区护士长报告；高度风险由主管护士报告责任组长，再由责任护士向病区护士长报告，最后由病区护士长向护理部上报。2、院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好《已患压疮评估与护理措施表》及《压疮上报与追访表》。3.难免性压疮实行三级报告制度：由病区护士长根据申报条件向护理部书面报告，护理部向压疮管理小组汇报并到病区评估核实，批准后登记在册。6长宁县中医医院压疮会诊制度1、对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请压疮管理小组会诊并提供指导。2、对皮肤高危患者发生院内压疮时，压疮管理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。7长宁县中医医院压疮的预防制度用《压疮危险因素评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；落实减压措施，保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30°，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。必要时使用保护性敷料保护皮肤。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。86、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮上报、登记、追访等工作。7、各班认真做好皮肤交接工作。附表一：压疮危险因素评估表附表二：已患压疮评估与护理措施表附表三：难免压疮申报表附表四：压疮上报压疮追访记录表9长宁县中医医院压疮危险因素评估表（Braden量表）科室床号姓名年龄性别诊断项目评分评估时间评估时间评估时间评估时间评估时间未患/已患未患/已患未患/已患未患/已患未患/已患感觉完全受限1非常受限2轻微受限33无受损害4湿度持续潮湿11经常潮湿2偶尔潮湿3很少潮湿4活动卧床不起11局限于椅2偶尔行走3经常行走4移动完全不能11严重受限2轻微受限3不受限4营养非常缺乏11可能缺乏2充足3营养丰富4摩擦力和剪力有问题11有潜在问题2无明显问题3无任何问题4合计得分责任护士签名家属确认签字注：1、评估对象：卧床、危重、低蛋白水肿、手术时间＞4h的患者。2、首次评估后24~-48小时再评估一次，以后视病情而定。ICU患者每日评估一次；病情稳定的患者每周评估一次，病情变化时随时评估。3、评分15-18分为低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，≤9分极度危险。4、凡基本条件≥1项，评分≤18分须采取预防措施；≤12分者应于24小时内上报护理部。10长宁县中医医院已患压疮评估表与护理措施表科室床号姓名性别年龄登记号_入院日期填表日期诊断护理级别文化程度压疮来源：院内院外记录时间压疮部位压疮范围(长cmX宽cm)分级与上次评估相比压疮动态/转归护理措施皮肤情况已告知，病人/家属签名使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签字责任护士签名：护士长签名：压疮管理小组会诊情况会诊意见：日期：签名：注：该表格由压疮发生科室填写，病人出院或死亡后，归入病历一、压疮部位1.骶尾部。2.坐骨处。3.股骨粗隆处。4.跟骨处足踝处。5肩胛处。6.枕骨处。二、压疮转归：1.痊愈。2.好转。3.未愈。4.加重。三、护理措施：1.正确使用预防压疮的护理用具：a翻身枕b气垫床c伤口敷料2.保持床单平整干燥/无渣屑3.保持皮肤清洁与干燥4.护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人5.定时翻身，避免局部持续受压6.加强全身营养7.严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。11长宁县中医医院难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：登记号：诊断:目前皮肤情况：难免压疮申报理由：1.必备条件①强迫体位/被动卧位(是□否□)造成强迫体位/被动卧位的原因：□呼吸衰竭□心力衰竭□肝功能衰竭□肾功能衰竭□意识障碍□偏瘫/截瘫/四肢瘫痪□疼痛□其它：骨牵引②Braden评分：分2.其它条件□年龄(≥70岁)□血清蛋白30g/L□极度消瘦□高度水肿□大小便失禁□依从性差□其它：当前护理措施：□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:□定时翻身，避免局部持续受压。□保持床单平整干燥/无渣屑。□保持皮肤清洁与干燥。□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。□加强全身营养。□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□其它:皮肤情况有无告知家属：申报日期：2012-08-15责任护士签名：护士长签名：方莉萍科护士长会诊意见：签名日期压疮管理委员会会诊意见：签名日期压疮转归情况：发生压疮(是□否□),如选择“是”，请描述压疮发生时间,部位,大小,分级：备注：（1）难免压疮申报条件：必备条件+其他条件2项或2项以上。（2）Braden评分：≤9分请医院压疮管理小组会诊；10-12分，请护士长会诊，若病人系有争议、疑难及特殊病例，护士长会诊后根据需要确定是否请医院压疮管理小组会诊；病人出院/死亡/转科后7日内将此表填写完成后，交护理部。12长宁县中医院压疮上报表及追访表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断:压疮发生时间：难免压疮：□是□否来源：□院内□院外首次Braden评分压疮情况：部位分级面积压疮发生原因（可多选）□患者因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□浮肿□低蛋白□恶液质□其他□医疗因素：□未能及进纠正低蛋白血症，改善养状况□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他□其他因素：□护理人员配备不足□其他上报人：上报时间：压疮管理小组追访记录压疮随访时间Braden评分压疮分期创面情况1.发红变色2.红肿3.渗血渗液4.溃疡5.化脓创面评估部位、面积（长、宽高）采取的护理措施1.定期翻身2.使用气垫床3.局部气圈4.换药5辅助用药6使用贴膜指导意见：转归情况追访人日期注：本表上半页为临床科室填写并上报护理部，压疮追访记录表由压疮管理小组填写，病人痊愈出院、死亡，此表交护理部13压疮管理小组各护理单元：为了加强压疮管理，认真落实基础护理服务内涵，提高护理质量，特成立压疮管理小组。组长：廖莉副组长：方莉萍、陈永红成员：罗琴、王江琴、李晓丽、陈蓉、杨清玉、郭静雯、胡明霞由方莉萍、陈永红负责日常工作。压疮管理各级各类人员职责一、医院压疮管理小组1、接到《压疮上报表》及《难免性压疮申报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；（4）压疮的记录情况。2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：14（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。（2）评估预防措施实施情况。（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。二、护理部1、特殊病人监控。2、护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。3、组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。4、护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。三、护士长1、信息上报:24小时内上报科护士长。2、护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。3、院内压疮，科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。四、护士1、告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。2、全程观察：从评估到终止监控。153、全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。4、出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。16压疮的护理一、第一期：1.1给予营养支持。1.2.保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。1.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。1.4.规范操作：使用便器时，应无破损，不得强塞硬拉，翻身时不得拖拉推，动作轻柔。1.5.向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。１.6.必要时给予减压贴等压疮特殊敷料。二、第二期：继续1.1～1.5上述的护理。2.6创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感