误吸

误吸问题1.何谓误吸？2.误吸的原因有哪些？3.误吸如何急救？指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。误吸显性误吸伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）病情较重发展较快，一旦产生，呼吸困难是其首发和突出表现，极易诱发重症肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭。隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察，不易引起家属及医护人员的注意，有的病人仅表现为精神萎靡，神志淡漠，反应迟钝及纳差。原因是吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病。主动性的呕吐与被动性的反流是胃内容物进入咽部的主要原因，而当喉部的保护性反射被抑制时，胃内容物则进入气道，发生误吸。呕吐需要肌肉的协调收缩，在麻醉诱导期、麻醉、苏醒期以及麻醉的维持过程中，麻醉深度不够时可能发生。而反流在麻醉过程中更为常见，主要取决于胃与咽喉部之间的压力差。许多患者在发生反流时没有任何临床征象，许多因素单独或共同作用促进了反流和误吸的发生。反流和误吸的发生，主要有3个原因，一是食管下段括约肌功能(LOS)不全；二是胃内压升高；三是喉部反射功能不全。病理生理临床表现1.临床症状呼吸急促、心动过速、难治性喉痉挛、支气管痉挛2.胸部听诊啰音3.胸片弥散性或肺叶炎症迹象4.纤维支气管镜5.血气检查呼碱、代酸、呼酸误吸的原因吞咽呕吐病情严重咳嗽反射咀嚼功能下降意识障碍胃管位置鼻饲体位不当胃管过粗,胃内残留量多输注速度与注入量气管拔管，会厌反射未完全经口进食的能力评估不足未根据病情选择食物和进食途径误吸危险因素1.意识障碍：张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。2.气管切开与机械通气：通气装置可以预防误吸，但同时可刺激呼吸道分泌物增加。此外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。3.呕吐：重型颅脑损伤颅内压增高易致呕吐，此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸。4.胃动力功能紊乱：中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内，在鼻饲时容易出现呕吐，导致误吸。5.体位的影响：颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。6.糖尿病或应激状态下血糖升高的情况：重型颅脑损伤的病人，早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等，易出现血糖升高，导致胃肠蠕动延缓。（胰岛素强化治疗能够降低神经外科监护室内重度颅脑外伤患者的感染率，减少神经外科重症监护室内的住院时间，提高患者的神经功能预后，但是对患者的死亡率没有明显影响）。误吸的后果warner等常被引用的215000病例的研究报道中，麻醉期间误吸率是1:3216，其中择期手术患者是1:3886，急诊手术患者为1:895.在warner的研究中，误吸患者中的64%在2个小时内没有证据显示呼吸问题，也没有后遗症发现。在6个需要24小时以上呼吸及支持的患者中m3ge最终死亡于呼吸衰竭。Olsson研究中的围手术期误吸死亡率是5%全麻患者的误吸发生率很难统计。以为有很多有误吸的患者没有误吸的症状，而且很多患者即使有误吸的发生，但是有后遗症的也很少。所以如果不按照看到的误吸发生而仅凭并发症，很多诊断都没有算上很多人在睡眠时也会发生能没有症状的反流和误吸误吸大量为内容物的死亡率高达70%误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜、气管插管之前，或正在置入喉镜时。鼻饲患者易发生误吸的原因胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者意识状态改变持续输注与间断鼻饲喂养口腔卫生不良留置胃管对生理环境的改变麻醉引起的误吸原因应用吗啡类、全麻药、肌松药后→贲门括约肌松驰→胃内容物反流→下呼吸道严重阻塞→误吸死亡率50%～75%。误吸胃液→突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2.在麻醉过程当中，气道梗阻可使胃内压升高，面罩加压通气可能造成胃膨胀，喉镜操作引起喉反射导致反流。某些麻醉药物能LOS屏障压，(如硫喷妥钠、氧化亚氮、吗啡、恩氟烷等)，使反流发生率增加。麻醉引起的误吸预防:◆择期手术术前:成人:禁食、水8h.＜6月：4h禁奶及固体食物，2h禁清亮液体.6月～36月：6h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.＞36月：8h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.◆备吸引器、鼻胃管减压.◆饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管.处理:发生反流误吸时→头低位、转向一侧、吸引、支气管解痉药、必要时支气管镜检治疗措施清理气道氧疗机械通气防治肺部感染激素应用全身支持预防及护理保持呼吸道通畅，加强口腔护理：对于插管或气管切开的病人，保持管道位置正确，使之呼吸道畅通。鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸尽，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰的刺激引起呕吐。鼻饲的体位重型颅脑损伤的病人鼻饲时取头部抬高45°的半卧位，鼻饲后保持半卧位30—60分钟再恢复体位，以利于食物消化。掌握鼻饲食物量、速度：昏迷病人，因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，鼻饲应缓慢逐步开始，且每餐不宜过多，一般在200—300ml为宜；速度不宜过快，以15—30分钟喂完为宜改善胃动力，减少残余量，促进胃排空：连续鼻饲喂养期间，每4小时或每次喂养前检查胃排空情况，监测胃残余量。当残余量大于100ml，需延长鼻饲间隔时间，行胃肠减压。在临床护理中应根据医嘱准确、及时的应用胃动力药。食物反流的护理：鼻饲前应吸尽气道内的痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起反流，翻身应在鼻饲前进行，出现反流时应尽快吸尽气道及口鼻腔反流物，同时暂停鼻饲。急救措施当发现患者发生误吸后，立即使患者采取侧卧位，头低脚高，并同时通知医生。扣拍背部，如吸引器不在手头，立即用示指裹以毛巾或布块，甚至衣角，伸指和入口，快速掏过后咽壁，感知异物的所在，即予掏除，直至掏净为止。如有吸引器，立即负压吸引快速将吸入物排除或根据吸入物不同，采取正确的急救处理措施。若误吸物排出，及时清理口腔内痰液、呕吐物，若误吸物未排除、危险未解除，要配合医生做好抢救工作（如气管插管、气管切开等）并观察生命体征。吸氧，遵医嘱用药病人可能出现支气管痉挛，可考虑应用β2阻滞剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）、异丙肾上腺素（酚丙喘宁）通知家属，向家属交待病情及注意事项或给予心理支持。做好护理记录。分析误吸原因，制定预防措施。资料来源：1.百度网2.中国知识网