搜索
医学影像诊断学第四章呼吸系统大连大学伍建林广州中医药大学邱士军南方医科大学文戈苏州大学胡春洪第五节肺部病变一、肺先天性疾病广州中医药大学第一附属医院邱士军陈淮重点难点重点掌握：肺隔离症的CT诊断肺动静脉瘘的CT表现难点：肺隔离症的分型弥漫性肺小动静脉瘘的诊断肺动静脉瘘：引流静脉及供血动脉的区分目录肺隔离症肺动静脉瘘一、肺隔离症定义：一部分肺组织与正常肺分隔，并且不接受肺动脉分支的血液，仅接受体循环异常血管的供血引流静脉：可经肺静脉、下腔静脉或奇静脉发病机理胚胎初期，在原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与脊柱动脉相连。当肺组织发生脱离时这些相连的血管即逐渐衰退吸收由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分支动脉，牵引一部分肺组织而形成隔离肺。该部肺组织与正常支气管和肺动脉隔离开，由异常的动脉供应血液在胚胎肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，则成叶内型肺隔离症；在脱离之后受到牵引，则形成叶外型肺隔离症叶内型肺隔离症定义：隔离肺与邻近正常肺位于同一个脏层胸膜内供血动脉：以胸主动脉多见，少数腹主动脉或分支回流静脉：多数经肺静脉少数引流到下腔静脉或奇静脉位置：多位于脊柱旁沟，多在左下肺后段少数为右下肺后段临床表现：可无症状，合并感染可发热、胸痛等影像表现——X线叶内型下肺后基底段内，单个或多发的圆形、卵圆形致密影，边缘清合并感染，病变与支气管相通，囊内液体排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等反复感染后病变边缘模糊，周围支气管扩张多形态：囊状、实性、囊实性，边缘光滑CTA显示异常血管从主动脉发出，供血动脉70％来自胸主动脉，引流静脉多经肺静脉。增强CT在降主动脉显影后见隔离肺强化影像表现——CT叶内型叶外型肺隔离症定义：隔离肺与正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的完整的脏层胸膜常合并其他畸形，30％合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支气管囊肿、食管支气管瘘等供血动脉：以腹主动脉多见回流静脉：经下腔静脉、门静脉或奇静脉位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或纵隔内左下肺后段密度均匀的软组织阴影CTA显示供血动脉来自腹主动脉影像表现——X线、CT叶外型X线平片：左下肺见多发大小不一透光区及条索影，部分伴短小液平。同一病人CT图像显示左下肺后基底段多发囊腔伴液平与上一幅图同一病例CTA显示降主动脉下段（膈水平）左侧壁有一血管进入左下肺后基底段病变区21岁，左下肺基底段可见一密度不均匀团块密影同一病人左下肺后基底段一团块影，密度不均，增强扫描病灶轻度强化MPR及MIP重建显示肿块血供来源于降主动脉分支血管信号表现取决于病灶的病理结构囊性：T1WI低信号，T2WI高信号实性：T1WI中等信号，T2WI高信号，均匀/不均匀MRA可显示病灶供血动脉的形态、结构影像表现——MRI左下肺后基底段可见不规则团片状异常信号，信号不均匀，T1WI稍高信号，T2WI高信号，增强扫描中度强化。胸部MRA检查显示胸主动脉发出三支异常血管向左下肺异常病灶供血。诊断根据临床表现，胸片、CTA或MRA即可诊断，重点在于异常供应血管鉴别诊断囊状病灶：支气管扩张、肺囊肿、肺大疱等实性病灶：肺慢性炎症、周围型肺癌等二、肺动静脉瘘（arterio-venousfistulaofthelung）先天性肺血管畸形血管扩大纡曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，肺动脉与静脉直接相通形成短路输入血管：多数为肺动脉；少数是支气管动脉、肋间动脉输出血管：肺静脉两者之间无毛细血管网，而是动静脉异常交通为单房、多房的血管囊根据输入血管来源分2型1.肺动脉与肺静脉直接相通2.体循环与肺循环直接交通：主动脉的分支（支气管动脉、肋间动脉等）与肺静脉直接交通根据输入血管数目分2型1.单纯型：输入动脉1条、输出静脉1条，交通血管瘤样扩张，瘤囊无分隔2.复杂型：输入、输出血管多支，瘤样扩张，瘤囊内有分隔；或为迂曲扩张血管二、肺动静脉瘘（arterio-venousfistulaofthelung）临床表现多见于青年分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现分流量大者可出现活动后呼吸急促、紫绀，但多在儿童期出现，偶见於新生儿咯血由于肺动静脉瘘的破裂而引起。胸痛可因病变破裂出血位于肺脏层胸膜下或血胸所致约25%病例出现神经系统症状，如抽搐、语言障碍、复视等影像表现——X线分2种1.囊状肺动静脉瘘单发/多发结节阴影，单发多见下叶多见结节大小1-数厘米，密度均匀浅分叶或凹凸不平常见一/数支粗大、扭曲血管阴影引向肺门2.弥漫性肺动静脉瘘多发葡萄状高密度影影像表现——CT圆形或轻度分叶输入动脉、输出静脉呈条状，向肺门走行CTA显示畸形结节为明显强化的血管团，输入、输出血管更清楚圆形、椭圆形、不规则结节由于血管流空效应，动静脉瘘呈低信号梯度回波快速成像技术，动静脉瘘内血液呈高信号可清楚显示动静脉瘘及其相连的血管影像表现——MRI右上叶前段紧贴胸壁处可见一类圆形结节边缘清楚，密度均匀，其周围可见管状密影与肺门相连肺动静脉瘘-X线低氧、唇甲紫绀2年CT示：两肺野外带及肺底可见弥漫点状、小结节状、蚯蚓状密度增高影二、肺动静脉瘘-CT右下肺动静脉瘘CTA显示肺动脉部分末梢明显呈瘤样扩张并迂曲成小血管团,与相应肺静脉沟通，回流至肺静脉内。小结肺隔离症多发生于两下肺靠脊柱旁，CTA发现主动脉分支异常供血可确诊肺动静脉瘘诊断同样需要CTA检查，需要寻找供血动脉及引流静脉第五节肺部病变二、肺部炎症广州中医药大学第一附属医院邱士军陈淮重点难点重点掌握：大叶性肺炎的病理及影像表现小叶性肺炎的影像表现肺脓肿的影像表现间质性肺炎的影像表现难点：支原体肺炎的诊断肺炎性肌纤维母细胞瘤的鉴别诊断艾滋病合并感染的影像诊断目录大叶性肺炎支气管肺炎支原体肺炎间质性肺炎严重急性呼吸综合征肺炎性假瘤肺脓肿一、大叶性肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔肺泡；病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；体征：实变体征；病原体：多为肺炎球菌；病理过程充血期12-24h肝样变期：---红色肝样变期（2-3天后）---灰色肝样变期（再2-3天后）。消散期1W后。大叶性肺炎基本X线表现与病理分期密切相关，X线征象较临床症状出现晚基本表现：不同形状和范围的渗出与实变大叶性肺炎基本X线表现渗出肺野透亮度下降，云絮状致密阴影，边缘模糊。实变密度均匀的致密阴影，大片，边缘清楚，空气支气管征。病理和X线征像充血期无表现、肺纹理增强透明度减低、雾状阴影肝样变期密度均匀的致密阴影，大片，边缘清楚，支气管气像。消散期斑片影、云絮影、条索影两周内消失。左上叶大叶性肺炎左下叶大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎右上肺大叶性肺炎治疗前治疗后病史：男性35岁，发热咳嗽2天，咳铁锈色痰大叶性肺炎的鉴别诊断上叶：干酪性肺炎中叶：肺不张下叶：胸膜炎，胸腔积液消散期：TB，支肺，节段性支原体肺炎肺肿瘤二、支气管肺炎细菌性（多），病毒性致病菌为链球菌、葡萄球菌常见于小儿和衰弱的老人或术后并发症病理改变是支气管炎症，支气管周围炎，肺泡周围炎，以肺小叶为肺实变单位，以小叶支气管为中心，又称小叶性肺炎支气管肺炎的X线表现多发生在两肺的中下野、内中带，沿肺纹理分布。长期卧床者，坠积性支肺，病灶多：两侧脊柱旁、两下肺野支气管肺炎的X线表现分布：沿支气管分布，肺纹理增多、增粗和紊乱沿肺纹理分布的斑点状、斑片样致密模糊阴影，边缘模糊，病变可融合，可累及多个肺叶肺门增大、局限性肺气肿支气管炎性阻塞—三角形肺不张，邻近代偿性肺气肿其它：病灶液化坏死-----空洞；胸膜病变愈合：吸收消散，机化性肺炎沿肺血管分布、小片状为主治疗前治疗后两肺病变融合成结节肺气肿、空洞和胸膜腔积液三、支原体肺炎冬春和夏秋季节之间好发。小儿多发临床症状较轻。血冷凝集实验增高。支原体肺炎的X线表现肺间质炎和肺泡炎的表现大叶肺炎的表现1~2周吸收支原体肺炎-X线四、间质性肺炎是发生在肺间质的炎症多见于小儿病理改变为支气管壁及肺间质的炎症，沿淋巴管扩展引起淋巴管和淋巴结炎。间质性肺炎的X线表现双侧发病，广泛，中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊，交织成网状大量小点状致密阴影肺门增大，模糊双肺间质性肺炎肺纹理增强、纹理边缘模糊、网状和小点状阴影肺气肿双下肺野纹理增粗、紊乱间质性肺炎治疗前治疗后治疗前治疗后双肺肺气肿五、肺炎性肌纤维母细胞瘤肺内非特异性慢性增生性炎症、炎性肉芽肿形成，肺内肿瘤样团块。临床上表现为呼吸道症状。发病部位无特殊，多为单发，偶见多发。病灶直径为3～6cm，病灶边缘不规则，密度不均匀，均显示为炎症的慢性增生过程。肿瘤周围有粗长毛刺影。部分病人可出现特征性的“尖桃征”及“挡板征”。邻近胸膜炎症反应，形成局部胸膜粘连。五、肺炎性肌纤维母细胞瘤-X线左肺类圆形肿块CT检查示：左肺上叶下舌段类圆形肿块五、肺炎性肌纤维母细胞瘤-CT男性，58岁。干咳无痰，低烧（38度左右）CT：右肺下叶背段肿块五、肺炎性肌纤维母细胞瘤-CT六、严重急性呼吸综合征SARS又称传染性非典型肺炎由冠状病毒引起的一种急性呼吸系统病变可通过飞沫或密切接触传播影像表现：X线以渗出为主，呈大片状实变影病变发展迅速，1周内可发展至“白肺”七、肺脓肿病原菌为金黄色葡萄球菌，根据感染途径分为吸入性和血行性两种。按病程分为急性和慢性肺脓肿。临床症状有发热，胸痛，咳嗽，咯脓臭痰。病理：a.肺脓肿是由肺化脓菌引起的肺化脓性炎症，液化、坏死和排出坏死物后形成空洞为其特点。b.感染途经：吸入性、血行、直接蔓延。c.发展阶段分：炎症期、化脓期、脓肿形成期d.临床分为:急性和慢性肺脓肿急性肺脓肿在临床上为急性起病，发热、咳嗽、胸痛、咳脓臭痰，有时有咯血，白细胞总数明显增加。慢性肺脓肿可以是急性肺脓肿发展而来，也可无急性过程，以咳嗽、咯血和胸痛为主要表现，白细胞总数可无明显变化。七、肺脓肿X线表现可发生在两肺任何部位，两肺后部较前部多见，多为单发。*炎症期：渗出性病灶影*化脓期：病灶中心大小不一空洞，空洞内壁多不规则且模糊，空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影。*空洞内液化坏死物经支气管引流不畅时，在空洞内可见液平面。七、肺脓肿七、肺脓肿七、肺脓肿七、肺脓肿肺脓肿-液平七、肺脓肿b.慢性肺脓肿*好发生于肺的后部，下叶多见，特别是下叶后基底段*一般为边界清楚厚壁空洞，呈圆形或椭圆形，多数为单发大空洞，有或无液平面。少数呈多房性*空洞周围肺野可见纤维索条病灶及支气管扩张*脓肿附近常可见限局性胸膜肥厚粘连或脓胸。七、肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿*多发常见，以两下叶多见X线：*早期表现为两肺多发散在圆形或椭圆形密度增高影，外围较多见*一般经过一周可发展成多发薄壁空洞，空洞内可有液平面。血源性肺脓肿CT表现类似X线表现CT对显示病变的早期液化坏死及观察空洞内外缘优于X线血源性肺脓肿血源性肺脓肿-X线血源性肺脓肿-CT影像学特点空洞炎症浸润其它小结大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎的定义不同病因肺炎的影像表现不同对于肺脓肿影像表现需要认真掌握，各种鉴别诊断是关键第五节肺部病变三、肺结核广州中医药大学第一附属医院邱士军陈淮重点难点重点掌握：肺结核的分型不同分型肺结核的影像表现难点：继发型肺结核的鉴别诊断血行播散型肺结核与其他疾病的鉴别诊断结核性胸膜炎的鉴别诊断目录原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎一、原发型肺结核原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影原发综合征淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎肺门、纵隔结节影右上肺中带片状模糊阴影（↑），肺门肿大（↑），二者间见数条条索状影（↑）原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核（肿块型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑二、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短