常用的抗心律失常药讲义

抗心律失常药一、正常心肌电生理静息膜电位：心肌细胞在静息时，膜电位处于内负外正的极化状态。动作电位：心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位，按发生顺序分成5个时相。1、正常心肌膜电位0相（除极期）：静息电位由-90mV上升至+30mV快反应细胞—Na+经过细胞膜快钠通道大量迅速内流形成。慢反应细胞—Ca2+较慢的内流引起。1相（快速复极初期）：短暂K+外流和Cl-内流。2相（缓慢复极期）：主要是Ca2+内流，并有少量Na+缓慢内流，同时有少量的K+外流及Cl-内流，是多种离子流入流出的平衡结果，又称平台期。3相（快速复极期）：Ca2+内流停止，K+迅速外流，膜电位迅速恢复到静息膜电位水平。4相（静息期）：通过Na+,K+-ATP酶作，恢复到静息电位时的离子分布。动作电位时程（ADP）：0相到3相完成了除极和复极2、自律性部分心肌细胞在没有外来刺激的作用下，自发的节律性兴奋的特性。3、传导性心肌细胞在任何部位发生的兴奋不但可以传至整个细胞，而且可以传至相邻细胞，以至引起整块心肌的兴奋。4、有效不应期心肌细胞从除极开始到复极膜电位恢复到-60mV的一段时程内，刺激不能引起动作电位，称为有效不应期（ERP）。心律失常是由于心肌自律性异常或冲动传导障碍引起心动频率或心动节律发生改变，并可影响心脏的泵血功能。心律失常的分类缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗快速型：抗心律失常药治疗1、降低心肌自律性：①抑制快反应细胞4相Na+内流（奎尼丁）或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流（维拉帕米），减慢4相除极化速度率；②促进K+外流（利多卡因）而增大最大舒张电位，4相除极化所需时间延长。2、消除折返激动：①改善传导，消除单项阻滞（利多卡因）②抑制传导，变单向阻滞为双向阻滞（奎尼丁）二、抗心律失常药的作用机制3、改变ERP，APD，消除折返：①延长ERP↑↑,APD↑,(EPD∕APD)↑，绝对延长ERP（奎尼丁，胺碘酮）②缩短APD↓↓，ERP↓，(EPD∕APD)↑，相对延长ERP（利多卡因、苯妥英钠）③使邻近细胞ERP的不均一趋向均一4、减少后除极与触发活动：①促进和加速复极，减少EAD；②降低心肌细胞内Ca2+浓度（维拉帕米），从而有效减少DAD。抗心律失常药分类：药物主要特性Ⅰ钠通道阻滞剂ⅠΑ奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺适度，绝对延长ERPⅠΒ利多卡因，苯妥英钠，美西律轻度，促进K＋外流，缩短APD，相对延长ERPⅠC普罗帕酮显著，对APD几乎无影响Ⅱβ受体阻滞剂普萘洛尔阻断β受体Ⅲ延长APD药胺碘酮抑制K＋外流，延长ERP,APDⅣ钙拮抗药维拉帕米抑制Ca2＋内流一、Ⅰ类药——钠通道阻断药（一）ⅠA类药物电生理作用：适度抑制Na＋内流，降低自律性，减慢传导速度；不同程度抑制K+外流、Ca2+内流，延长APD和ERP。代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。奎尼丁（Guinidine）：［药理作用］1.降低自律性：抑制4相Na＋内流2.减慢传导：抑制0相Na＋内流3.延长ERP：减小3相K＋外流4.降低心肌收缩力:抑制Ca2＋内流5.抗胆碱作用：心房肌ERP↑：利于治疗房颤房扑房室传导↑室率↑：先用强心苷对抗6.抗受体作用：血管扩张，血压下降奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后[应用]广谱抗心律失常药，可用于房颤、房扑、室上性及室性早搏和心动过速的治疗，在用于房颤和房扑时，应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。发生率高：1/3，安全范围窄1.金鸡钠反应：头痛、耳鸣、视力模糊等2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等3.心脏毒性：严重心律失常：房室和心室内传导阻滞奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。4.低血压（阻断受体）5.血栓栓塞6.过敏反应[不良反应]用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。慎用于心衰及低血压[药物相互作用与禁忌症]普鲁卡因胺（Procainamide）[药理作用]：1.对心脏的直接作用与奎相似但弱2.仅有微弱的抗胆碱作用,不阻断受体[应用]：1.房扑、房颤:疗效不如奎尼丁2.对室性心动过速:疗效优于奎尼丁3.治疗心梗后室性心律失常（猝死）[不良反应]久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。丙吡胺（Disopyramide）对心脏的直接作用与奎尼丁相似抑制心功能:丙普奎加重心律失常:丙普奎抗胆碱作用：丙奎普（二）ⅠB类药物：轻度抑制Na＋通道利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：1、轻度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流,降低自律性2、促K+外流，缩短动作电位复极过程，相对延长ERP3、膜稳定或麻醉作用利多卡因（Lidocaine）局麻作用，p.o.首过效应，采用i.v.[药理作用]：1.降低自律性:抑制4相Na＋内流，促K＋外流2.改善传导性：作用于病变区，消除折返①细胞外K+低时促K+外流致超极化→加快传导→消除折返②心肌梗死区能减慢传导→消除折返高浓度时或细胞外高K+减慢传导3.缩短APD相对延长ERP：抑制2相Na＋内流；促3相K＋外流，APD↓↓ERP↓但(EPD∕APD)↑，消除折返1、选择性浦氏纤维自律性↓2、相对延长ERP3、改善病区传导利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD比值的影响ERP/APD比值01234200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD-给药前-给药后[不良反应]1.中枢神经系统：嗜睡，头痛，视物模糊，过量可引起惊厥，甚至呼吸抑制。2.大剂量：Bp↓，窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞。[禁忌症]严重室内和房室传导阻滞者禁用[应用]仅用于室性心律失常。（房性无效）急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药，对强心苷中毒也有效。苯妥英钠（PhenytoinSodium）作用特点：1.电生理与利多卡因相似，降低自律性，相对延长ERP，但其改善房室传导，特别是强心甙中毒时传导阻滞。与强心苷竞争Na+-K+ATP酶应用：主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常美西律（Mexiletine）1．化学结构、作用、应用均与利多卡因相似2．特点：口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，禁忌症：对重度心衰、心源性休克、缓慢型心律失常及心内传导阻滞者忌用ⅠC：明显抑制Na＋通道普罗帕酮（心律平）[药理作用及应用]阻滞Na＋内流，减慢传导,降低自律性，对APD影响较小。广谱，主要用于室性心率失常。[不良反应]心脏毒性（房室阻滞，心动过缓）恩卡尼,劳卡尼,氟卡尼Ⅱ类：β受体阻滞药——主要通过阻断β受体而发挥作用普萘洛尔（Propranolol心得安）1.自律性：阻断心脏β受体，降低窦房结、浦氏纤维自律性2.传导性：治疗量:抑制0相Ca＋＋内流，房室结传导性高浓度:膜稳定作用,抑制0相Na＋内流,浦氏纤维传导3.ERP：延长房室结ERP.——抗心律失常基础降低心肌O2，减轻心肌缺血，有利心律失常的治疗。[应用]主要用于室上性(房颤,房扑,心动过速),窦性心动过速※合并有高血压、心绞痛的患者仅对运动或精神因素所致室性心律失常有效。三、Ⅲ类药—延长动作电位时程药胺碘酮（乙胺碘呋酮）（Amiodarone）[作用特点]慢效、t1\2长、口服长效、广谱[药理作用]1.抑制多种离子通道减少K+外流,主要作用是延长APD/ERP，消除折返。阻滞Ca＋＋,Na＋通道,对自律性，传导性均有降低。2.阻断、β受体:松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量[应用]1、各种室上性及室性心律失常2、也适用于冠心病引起的心律失常[不良反应]1．甲状腺功能亢进或低下：2．角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4．肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重5．心律失常或加重心功能不全：iv时较易出现四、Ⅳ类药—钙拮抗药维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca+内流1、窦房结及房室结自律性↓2、传导↓、ERP↑，利于消除折返3、心肌收缩力↓，耗氧↓4、外周血管扩张，血压↓应用：阵发性室上性心动过速：首选也适用于兼有心绞痛，高血压的患者不良反应：低血压。iV过快可引起心动过缓、传导阻滞、心衰（与β受体阻滞剂合用症状加重）腺苷adenosine:短效，T1/210s作用：与腺苷受体结合促K+外流,自律性传导ERP应用：迅速中止阵发性室上性心动过速禁忌：致哮喘，严重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病五、其他快速型心律失常的用药原则治疗目的：1、恢复并维持窦性心律，缓解症状2、改善生活质量3、预防因心律失常发生的死亡4、延长生存期用药原则1、针对原发病，去除诱因2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用心律失常首选药窦性心动过速病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑转律：奎尼丁↓心室率：强心苷房早普萘洛尔（心得安）阵发性室上速维拉帕米急性心梗致室速利多卡因强心苷中毒致室速苯妥英钠阵发性室速利多卡因室颤利多卡因快速型心律失常的药物选用人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。