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抗高血压药西安医学院药理学教研室抗高血压药概述抗高血压药的分类常用抗高血压药其他类型抗高血压药抗高血压药物的应用原则概述高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一。据1991年我国对15岁以上人群抽样调查结果显示，高血压病发病率为11.88%，较1980年（7.73%）增加50%，2002年发病率18.8%。估计我国目前有高血压患者有9000万至1.1亿，高血压已是当前最大的流行病。我国高血压特点：三高：“患病率高，致残率高，病死率高”三低：“知晓率低，服药率低，控制率低”高血压高血压导致靶器官损害脑卒中脑梗…动脉硬化内皮功能受损主动脉夹层肾小球滤过率降低血肌酐升高尿蛋白增高…左室肥厚、冠心病…近年WTO建议，高血压定义：成人：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压根据脑、心、肾等重要器官损害的程度，可分为轻、中、重度或1、2、3级高血压病。高血压病分类，按其发病分为：原发性高血压:90-95%，原因未明继发性高血压:5-10%，肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤高血压的分类与诊断标准类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤(中度)但功能尚可代偿3级高血压≧180≧110损伤的器官功能(重度)已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，2009年）(轻度)血压及其影响因素1.血压：血压是心脏把血液搏入血管内并推动血液在血管内流动时对血管壁所造成的一种压力。2.影响血压的因素：平均动脉血压=心输出量x总外周阻力心输出量取决于心率、心肌收缩力、回心血量等；外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。3.神经-体液系统对血压的调节：交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抗高血压药分类针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下几个方面产生作用：降低血容量抑制心脏降低交感神经活动减弱肾素-血管紧张素-醛固酮扩张血管因此，抗高血压药物的分类如下：第一节抗高血压药的分类影响肾素-血管紧张素系统（RAS）的降压药钙通道阻滞药：硝苯地平利尿药：氢氯噻嗪交感神经抑制药扩血管药：硝普钠中枢降压药：可乐定神经节阻断药：樟磺咪芬NA能神经末梢阻断药：利血平肾上腺素受体阻断药：β受体阻断药：普萘洛尔α受体阻断药：哌唑嗪α,β受体阻断药：拉贝洛尔血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦一线抗高血压药利尿药：氢氯噻嗪钙通道阻滞药:硝苯地平β-R(-)药：普萘洛尔ACE抑制药：卡托普利第二节常用抗高血压药一、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转化酶抑制药，ACEI卡托普利（开博通，captopril）ACEI是近年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管收缩ACEIAT1受体拮抗药——缓激肽血管扩张PGI2ACERAAS激肽系统影响血管紧张素（Ang）形成和作用药降压机制示意图BP↓—心室/主A肥厚醛固酮•RAAS是调节血压的重要内分泌系统。•肾素ACE•血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素Ⅱ•血管收缩•→心室/主动脉肥厚→BP↑•醛固酮释放•ACE能水解缓激肽，取消其舒血管作用→BP↑ACEI降压机制1.抑制ACE，减少AngⅡ生成，舒张血管，外周阻力↓；2.血管组织AngⅡ↓，防止血管增生、重建，改善顺应性3.醛固酮分泌↓→水钠潴留↓4.缓激肽降解↓→血管扩张5.交感神经系统活性↓ACEI降压特点：（1）降压时不伴有心率↑，不影响心输出量；（2）可防止和逆转心血管重建；（3）增加肾血流量，保护肾脏；（4）增加机体对胰岛素的敏感性,降低三酰甘油和总胆固醇ACEI适应症：各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压不良反应：1.首剂低血压（2%）：应从小量开始2.刺激性干咳（5～20%），因肺血管激肽、PGs↑所致3.高血K+、血管神经性水肿4.久用血Zn2+↓、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。选择性阻断AT1受体→阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压2）不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦losartan二、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine，心痛定）氨氯地平（amlodipine)硝苯地平（心痛定）nifedipine【降压机理】选择性阻滞血管平滑肌细胞上的Ca2+→Ca2+内流↓→细胞内Ca2+↓→血管平滑肌松弛→血管扩张硝苯地平（心痛定）nifedipine【降压特点】1.口服吸收好，起效快、强；2.舒张小A＞小V；3.不降低重要脏器血流量；4.久用反射性心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑，（应合用受体阻断剂）；5.作用短暂，可致血压剧烈波动。硝苯地平（心痛定）nifedipine【临床应用】1.轻、中、重度高血压患者2.高血压危象，高血压伴心衰患者3.尤其适于伴肾功不全或心绞痛、糖尿病、哮喘，高脂血症患者氨氯地平(络活喜,第三代二氢吡啶类)【特点】1.对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（90%）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/240～50h)3.不会反射性增强交感活性；4.用于轻中度高血压。【降压机制及特点】1.机制：初期：排钠利尿→血容量↓→BP↓长期：排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→血管平滑肌舒张→BP↓2.降压特点：缓慢，温和，持久氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide三、利尿药【临床应用】：基础降压药轻度：单用中重度：合用其他降压药，协同降压【不良反应】：四低，四高四低：低血K+、低Na+、低血Mg2+、低氯性碱中毒；四高：高血糖，高血脂，高血尿酸，高血钙氢氯噻嗪四、β-R（-）药普萘洛尔（propranolol心得安）【降压机制】①阻断心脏β1受体→心输出量↓→BP↓；②阻断肾小球旁器β1受体→肾素分泌↓；③阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体→正反馈作用↓→NA释放↓；④阻断中枢β受体→外周交感活性↓普萘洛尔（propranolol心得安）【作用特点】1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.降压时伴心率↓，心输出量↓【临床应用】适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、心输出量高者高血压伴有心绞痛，偏头疼，焦虑症患者普萘洛尔（propranolol心得安）阻断α1、β受体外周阻力血压阻断β受体α1受体对α2受体无作用降压作用温和适用于各型高血压病：静注治疗高血压危象拉贝洛尔（labetalol）【特点】第三节其他类降压药一、中枢性降压药可乐定（clonidine可乐宁）机制：1.激动延髓腹外侧核吻部端咪唑啉受体→外周交感神经张力↓，血管扩张→BP↓2.激动延髓背侧孤束核突触后膜α2受体，抑制交感中枢，扩张外周血管→BP↓【药理作用】1.降压作用：特点：i.v时，先升压再降压；P.O.只有降压作用2.镇静，镇痛作用：3.抑制胃肠道分泌及蠕动二、中枢性降压药：可乐定P.O.用于中度高血压；适用于伴有肾功能减退及伴有溃疡病的高血压；还可用于偏头痛及吗啡成瘾的戒毒。【临床应用】【不良反应】常见口干和便秘嗜睡、抑郁，不适于高空作业和驾驶机动车辆的患者。反跳现象：应渐减量。1.降压作用特点：①起效快，中等偏强；②扩张阻力血管(A)和容量血管(V)（小A小V）；③降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；④长期应用调血脂作用，三酰甘油、总胆固醇和LDL↓，HDL↑，减轻冠脉病变。2.应用：用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、β受体阻断药二、α1-R（-）药：哌唑嗪（prazosin）机制：选择性阻断α1受体→血管扩张→BP↓。【不良反应】※首剂现象：首次应用哌唑嗪后发生较严重的体位性低血压、心悸和晕厥等（常见于直立体位、饥饿或低盐情况下）。防治：卧位或睡前服用，前一天禁用利尿药。首剂限于0.5mg。二、α1-R（-）药：哌唑嗪（prazosin）口服不吸收，需静脉滴注给药。对光敏感，易破坏，滴注时容器需用黑纸包裹，且药液应在临床用时新鲜配制。【体内过程】三、血管平滑肌舒张药硝普钠【降压机理】直接扩张小A、小V→BP↓特点：1.三最效应：最强、最快，最短。静脉滴注1～2分钟即能降低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压回升。2.调整滴注速度即可维持血压于所需的水平。【临床用途】高血压危象、高血压脑病：首选药外科手术的控制性降压。高血压合并心衰或嗜铬细胞瘤发作血压升高的患者。硝普钠高血压的治疗—改善生活行为戒烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减重运动第四节抗高血压药物治疗的新概念1.有效治疗与终生治疗：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。需长期系统用药甚至终生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药。2.保护靶器官，平稳降压3.联合用药4.根据合并症选药1）合并心功能不全：选利尿药、哌唑嗪、卡托普利，不宜用β受体阻断药2）合并脂质代谢异常：宜用α1受体阻断药,不宜利尿药和β受体阻断药3）合并消化性溃疡者：宜用可乐定4）伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺病：不用β受体阻断药5）伴有潜在性糖尿病或痛风者：不宜用噻嗪类利尿药，可选用ACEI6）老年人收缩压升高者：宜利尿剂、长效钙通道阻断药7）伴妊娠：不宜ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻断药，宜甲基多巴，拉贝洛尔8）心脏起搏传导障碍者:不用β受体阻断药和非二氢吡啶类钙通道阻断药改变生活方式低盐饮食,戒烟,限酒，减轻体重,有规律地轻度活动未能有效控制血压升高药物治疗:首选药:利尿药,β受体阻断药钙拮抗剂、ACEI未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药或思考题抗高血压药物可分为哪几类？每类各举一代表药。简述普萘洛尔抗高血压作用机理简述卡托普利抗高血压作用特点简述硝普钠降压作用特点及临床应用名词解释：首剂现象