最终版-抗高血压药

抗高血压药Antihypertentiondrugs第25章牡丹江医学院药理教研室学习内容概论血压和高血压第一节抗高血压药物分类第二节常用的抗高血压药物第三节其它经典抗高血压药物概论血压和高血压血压(bloodpressure，BP)的形成动脉血压是血液在动脉内流动时对单位面积动脉管壁的侧压力。动脉血压一般指主动脉压力。由于大动脉中的血压落差小，所以通常将上臂测得的肱动脉血压代表动脉血压。影响血压形成的因素血压=心输出量x外周阻力心输出量：心率、每搏输出量、回心血量等外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等神经调节：交感神经—肾素系统体液调节：血压调节的各因素参与血压调节的器官：心、血管、脑、肾脏神经调节血压的短期调节压力感受性反射动脉血压↑颈动脉窦↑主动脉弓↑迷走神经↑交感神经↓心输出量↓外周阻力↓血压↓化学感受性反射氧分压↓CO2↑H+↑化学感受器激活↑心血管中枢兴奋↑血压↑血压明显下降时体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）内皮素（endothelin,ET）血管内皮舒张因子（endotheliumderivedrelaxingfactor,EDRF）缓激肽和血管舒张素心钠素（atrialnatriureticpolypeptide,ANP）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾素血管紧张素I(AngI)无活性血管紧张素II(AngII)最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。催化血管紧张素的生成。促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量血管紧张素醛固酮（RAAS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）血压升高高血压指在安静静息状态下，体动脉血压持续高于正常范围,即：收缩压≥18.7kPa(140mmHg)和/或舒张压≥12.0kPa(90mmHg)。分型：1)按病因分：原发性高血压,继发性高血压;2)按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；3)按血压高度及靶器官损害程度分：轻度（1级），中度（2级），重度（3级）；原发性高血压发病率高全球：我国：约1.1亿人患高血压强调综合治疗!药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素)一非药物治疗:1戒烟:是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.2减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压3节制饮酒:HBP患者,摄入乙醇量50g/d4限制钠盐:HBP患者应低于6g/d5增加体力活动:轻度运动可降低收缩压4~6mmHg6避免心理因素和环境压力7其它:注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等营养物质药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。二药物治疗第二节抗高血压药分类1.利尿药：氢氯噻嗪2.交感神经抑制药⑴中枢性抗高血压药：可乐定等⑵神经节阻断药：美加明等⑶抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等⑷肾上腺素受体阻断药①β受体阻断药：普萘洛尔等②受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明等③1受体阻断药：哌唑嗪等④和受体阻断药：拉贝洛尔3.肾素-血管紧张素系统抑制药⑴血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利等⑵血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药：氯沙坦等⑶肾素抑制药：雷米克林等4.Ca2+通道阻滞药：硝苯地平等5.血管扩张药⑴直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠⑵钾通道开放药：吡那地尔等一线降压药利尿剂β受体阻滞剂ACEI钙拮抗剂α1受体阻滞剂(new)血管紧张素Ⅱ受体阻断药一线抗高血压药(掌握)视频”高血压的病理生理和药物分类”第三节常用的抗高血压药物【抗高血压作用】1降压作用温和、持久，无耐受性，但作用较弱。2单独使用对重症高血压效果较差。2对立位、卧位均有降压作用，2-4周达最大疗效。3长期用药可降低心、脑血管并发症的发病率和病死率，提高生活质量。4与扩血管药或交感神经抑制药合用具有协同或相加作用，并对抗这些药物所致的水、钠潴留。一利尿药1初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压2长期：血容量已恢复，仍有降压作用(3-4w)。①长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少Na＋，经Na＋-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，血管平滑肌舒张②细胞内Ca2+减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反应性下降，血管张力减弱，血压下降。③诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素），血管扩张，血压下降注意：食盐摄入量与降压效果相关（限钠）【作用机制】限制钠盐提高利尿药的降压效果【药物与应用】1.氢氯噻嗪：单独使用：治疗轻度高血压。剂量应尽量小（12.5~25mg/d、1次/d）与其它降压药合用：治疗中、重度高血压。尤其适合伴有心力衰竭的患者1电解质紊乱：主要为低血钾（第一周）。2升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压。3代谢紊乱：增加血胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸—血脂异常、血糖高的HBP不宜但用本类药物。不良反应：剂量相关补钾或和补钾利尿药合用合用β受体阻断剂注意事项：每天早晨同一时间服药，以减少夜尿、持续疗效。服药开始阶段，会有多尿现象。漏服药应立即补服一次，但一天内不要成倍服用。定期监测血钾并注意其他电解质紊乱的症状。多食高钾食物（香蕉、橘子汁）高效利尿药利尿作用强，降压作用强，不降低肾血流量作用时间短（2~3次/d）不良反应大用于高血压合并肾衰、或者心力衰竭，严重水肿和高血压危象保钾利尿药：用于使用利尿药出现低血钾时（25%）。二钙拮抗药抗高血压常用二氢吡啶类作用机制基本作用是抑制细胞外Ca2+内流阻滞L型电压依赖性钙通道→↓胞内Ca2+→松弛血管平滑肌→降低外周血管阻力明显抑制血管对NA及血管紧张素Ⅱ的反应性（高血压大鼠）抑制内皮素诱导的肾血管的收缩逆转左心室肥厚抗高血压优点选择性扩张小A，主要外周血管阻力不降低心、脑、肾血流量，且增加心血流量，适合合并有以上脏器病变的高血压患者预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢耐受性好；抗动脉粥样硬化作用适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾素现象，并有大动脉顺应性的降低抗高血压缺点反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血浆肾素活性；合用β受体阻断药，ACEI/ARBs可减轻此反应，并增加其降压作用;硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛，面部潮红等;硝苯地平（Nifedipine心痛定）作用特点血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压作用可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h降压同时不降低重要器官血流量可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变舒张血管，反射性引起心力↑、心率↑、肾素↑（加用β受体阻断药）临床应用轻、中、重度高血压降压急剧，血压波动大，持续时间短，易引起心率增快、心悸。建议：使用新型二氢吡啶类药物或是其缓释剂或控释剂并与其他降压药合用。使用地尔硫啅、维拉帕米不良反应血管舒张头痛、头晕、脸部潮红、低血压心率增快、心悸，踝部水肿（非水钠潴留所致）药物选择硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压)尼群地平(中效，轻、中、重度高血压)氨氯地平(长效，轻、中度高血压)三肾上腺素受体阻断药β受体阻断药1受体阻断药抗高血压药物分类β受体阻断药代表药：普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地洛降压作用特点口服起效缓慢，作用温和、缓慢、持久，中等强度↓动脉压，↓15～20%不引起体位性低血压↓肾素分泌不易产生耐受性降压时伴有心率↓，心输出量↓。脑肾β受体阻断（普萘洛尔）心降压机制：阻断心脏β1受体心率↓心收缩力↓心输出量↓阻断肾β1受体肾素分泌↓RAAS系统↓血管扩张血压↓阻断交感神经突触前膜2受体正反馈作用↓NA释放↓阻断中枢β受体外周交感神经功能↓血管扩张血压↓视频”普萘洛尔的降压机制”临床应用轻、中度高血压轻度:口服单用（一线药物）中、重度高血压＋利尿药，+血管扩张药,+ACEI/ARB高肾素型高血压心排出量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较好不作为老年性高血压患者首选因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病不良反应眩晕、恶心、腹泻、皮疹四肢冰冷、雷诺现象。延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等症状、改变血脂（轻而短暂）。长期用药停药综合症。降低肾血流量，降低肾小球滤过率缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘运动耐量下降高血压合并糖尿病患者不宜选用停药逐渐减量高血压合并肾病患者慎用心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用其他-blockers拉贝洛尔Labetalol:、-blockers降压时血管扩张，外周阻力明显下降容易发生直立性低血压卡维地洛Carvedilol非选择性β–blockers具有血管扩张性能(与阻断1有关)药物选择：普萘洛尔(非选择性β受体阻断药，轻、中、重度高血压)阿替洛尔(β1受体阻断药，轻、中、重度高血压)卡维地洛(α、β受体阻断药，轻、中度高血压)1-受体阻断药哌唑嗪prazosin特拉唑嗪terazosin多沙唑嗪doxazosin哌唑嗪prazosin药理作用机制高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体,舒张小动脉和静脉对突触前膜2受体无作用,不影响其负反馈功能药理作用特点降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌,可应用于肾功不全口服吸收快，30min起效，持续6-10h，对正常人血压无影响问题:为什么降压作用优于酚妥拉明等受体阻断剂?选择性阻断突触后膜1受体哌唑嗪外周小动脉扩张BP外周小动脉扩张突触后膜1受体阻断酚妥拉明非选择性阻断受体BP突触前膜2受体阻断取消神经末梢NA释放负反馈反射性兴奋突触前膜βNA释放增加视频”哌唑嗪降压机制”临床应用1适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药。2与利尿药和β受体阻断剂和用增强降压效果。3适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和用效果更好。不良反应一般反应鼻塞、口干、嗜睡等首剂效应部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。避免方法：首次剂量减为0.5mg并在临睡前服用。四肾素—血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦肾素抑制药：雷米克林肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾素血管紧张素I(AngI)无活性血管紧张素II(AngII)最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。肾近球细胞合成和分泌的酸性水解蛋白酶。催化血管紧张素的生成。促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量血管紧张素原醛固酮（RAAS）视频”转化酶抑制剂的降压机制”血管扩张血压下降血管紧张素原肾素AngI(AngII）血管收缩AngI转化酶ACEIAngⅡ受体（AT1受体）阻断剂降解缓激肽血压升高醛固酮Na+重吸收细胞外液量增加ACEI血管紧张素转化酶抑制剂肝脏(AngIII）+AT1受体血压升高血管紧张素转化酶（ACE）抑制药AngiotensinConvertingEnzymeIngibitors，ACEI卡托普利（Captopril,巯甲丙脯酸）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril）作用特点ACEI类药物扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速，短期长期均有效。防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。降低AngII和醛固酮水平，水钠潴留↓。减轻心脏前后负荷，改善心功能。改善高血压合并糖尿病患者肾功能副作用小，不伴有心率加快。卡托普利Captopril，开搏通临床应用1.一线药物。各型高血压，重度高血压合用利尿药。2.治疗肾性高血压。3.治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗.4.治疗左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者不良反应(发生率较低，病人耐受良好)低血压（2%）：应从小量开