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肺癌WHO分类•起源：–未分化干细胞—基底细胞–来自不同细胞：支气管粘膜上皮，少数来源于支气管腺体和肺泡上皮–小细胞癌来源于Kulchitsky(K)细胞•病因–吸烟–大气与空气污染–职业因素–基因的改变病理形态特点•大体类型–中心型–周围型–弥漫型Lungcancer中央型肺癌Lungcancer肺癌：周围型Lungcancer肺癌：弥漫型Lungcancer•早期肺癌–中央型：局限于肺内的管内型和管壁浸润型，未浸润至肺组织，无淋巴结转移–周围型：日本肺癌学会将癌块直径＜2cm，无淋巴结转移•隐性肺癌肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移WHO肺肿瘤分类恶性上皮性肿瘤鳞状细胞癌腺癌小细胞癌大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌类癌唾液腺肿瘤12345678NSCLCSCLC1.3恶性(malignant)1.3.1鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)变异型(variants)1.3.1.1乳头状(papillary)1.3.1.2透明细胞(clearcell)1.3.1.3小细胞(smallcell)1.3.1.4基底细胞样(basaloid)1.3.2小细胞癌(smallcellcarcinoma)变异型(variants)1.3.2.1复合性小细胞癌(combinedsmallcellcarcinoma)•病理变化：肉眼1.肿物多发生于主支气管和叶支气管，破坏支气管壁，可突入腔内致狭窄，并浸润周围肺组织；2.肿物呈灰白或灰黄色；3.支气管旁肺门淋巴结肿大。临床特点：1.居于肺癌首位（占40%左右）2.多见于中老年人，男性吸烟者（90%病例）3.多位于肺门（中央型）4.咳嗽、咳痰、痰中带血丝；晚期胸疼、声音嘶哑，部分病人出现胸水5.影像学：肺门占位性病变，肺萎陷2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌国际多学科分类•国际肺癌研究学会(IASLC)•美国胸科学会(ATS)•欧洲呼吸学会(ERS)2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类浸润前病变不典型腺瘤样增生原位腺癌(≤3cm以前的细支气管肺泡癌)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(≤3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌贴壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型胎儿型(低度和高度)肠型•新分类废除部分诊断术语或组织学亚型–废除“细支气管肺泡癌”–废除“混合型浸润性腺癌”–废除“透明细胞腺癌”、“印戒细胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”浸润型肺腺癌•贴壁为主型腺癌(lepidicpredominantadenocarcinoma，LPA)形态学与AIS和MIA相似，但至少一个视野下浸润癌成分最大直径≥5mm，浸润癌的判断标准与MIA相同，即出现贴壁生长方式以外的组织学类型或者肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质;如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出现肿瘤性坏死，则诊断为LPA•新分类中LPA术语专指贴壁为主型的非黏液腺癌，用以区别浸润性黏液腺癌(相当于以前的黏液性BAC)•Ⅰ期的LPA预后较好，5年无复发率达90%。•浸润性腺癌•贴壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)•腺泡为主型•乳头为主型•微乳头为主型•实性为主型伴黏液产生•浸润性腺癌变型•浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)•胶样型•胎儿型(低度和高度)•肠型AAH和AIS•原位腺癌的概念及将不典型腺瘤样增生和原位腺癌归类为浸润前病变•新分类中不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia，AAH)的诊断与2004年WHO分类标准相同•AAH是指肺内小的(＜0.5cm)、局限性、II型肺泡细胞和(或)Clara细胞增生性病变。增生细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻－中度异型性，核内包涵体常见，细胞间常有空隙、沿肺泡壁生长，有时累及呼吸性细支气管壁•原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)为一类局限的、小的(≤3cm)腺癌，癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集MIA•新分类对微浸润性腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)的标准做了明确规定，MIA是指一类小的(≤3cm)、局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的最大径≤5mm。•如果存在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计算•MIA浸润成分的判断指标有：（1)出现贴壁生长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳头状或实性类型；（2)癌细胞浸润肌纤维母细胞间质。如果肿瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA，而直接诊断浸润性腺癌。•MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率几乎达100%。•临床特点：1.常见类型，近年有增高趋势，与鳞癌同列首位2.常见于中青年女性，与吸烟关系不甚密切3.好发于外周（周围型，占60%）4.易血道转移，预后较鳞癌差5.影像学检查：2cm为早期，多无明显症状•病理变化：肉眼：1.单发、多发结节或呈弥漫浸润（形似肺炎）；2.胸膜增厚、皱缩、凹陷；3.肿物中心区常坏死或形成瘢痕。大细胞癌•一种未分化的非小细胞癌，缺乏腺癌、鳞癌或小细胞癌细胞分化的细胞和结构特点。典型的大细胞癌细胞核大，核仁明显，胞浆量中等。临床要点：1.占肺癌的9%，其中一部分属于大细胞神经内分泌癌（占肺癌3%，多见于中老年嗜烟者）；2.好发于中老年人；3.多为周围型；4.生长快，侵袭性强，预后差。•组织学特点–排除小细胞癌，腺癌，鳞癌之后的诊断–瘤细胞大，多角形，中等量胞浆，核空泡状，核仁明显–瘤细胞聚集成大片块状或弥漫分布，间质较少，坏死常见（四）小细胞癌•临床要点：1.占肺癌组织学类型的10%～20%；2.属于神经内分泌癌；小细胞癌中含任何一型非小细胞癌特征者称复合性小细胞癌。3.多见于中老年人（平均60岁），多为男性（80%）；4.与吸烟密切相关；5.多为肺门区巨大肿物（5%为周围型）；6.早期血道转移（至骨、脑等），进展快，预后差；7.放化疗为主；8.上腔静脉综合症，副肿瘤综合症。肺神经内分泌肿瘤概念•伴有神经内分泌形态的肿瘤–小细胞癌–大细胞神经内分泌癌–典型类癌–非典型类癌•伴神经内分泌分化的非小细胞癌（六）类癌类癌是一种低度恶性的肿瘤，占全部肺肿瘤的1％-2％。类癌的发病年龄多见于30～40岁。男女发病率相等。可伴发类癌综合症。•多数肿瘤发生于主支气管到段支气管，偶见肿瘤位于周边。•肉眼上在大支气管的肿瘤位于支气管内，呈息肉状，而在肺周边呈实体性、结节状。肿瘤边界清楚,灰白色和粉红色，有光泽，坏死灶少见。•包括典型类癌和非典型类癌（10-25%）•非典型类癌是指类癌伴有间变、核分裂象数目增多和出现凝固性坏死灶。预后较典型的类癌差。核分裂WHO分类推荐为2-10个/10HPF。•肿瘤完全切除，多数病人存活5年以上，5年存活率为85％-95％。分化较差的非典型类癌20％-50％的病人可发生淋巴结转移。偶尔血行转移至肝、肾、骨和肾上腺。神经内分泌细胞癌前病变•弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生出现的神经内分泌细胞增生和微瘤，被认为是原发性的增殖.一般将0.5cm或更大的神经内分泌增生病变划归类癌，0.5cm以下者为微瘤。肺微小瘤生长缓慢，一般不转移，常为多灶性，为低度潜在恶性肿瘤，可认为它是一种类癌前病变。•非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAT），亦可称为不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，细支气管肺泡腺瘤，不典型细支气管肺泡细胞增生。肺浸润前病变肉瘤样癌•一组分化差，具有肉瘤或肉瘤样（梭形和/或巨细胞）分化的非小细胞癌。多形性癌•一类分化差的含有梭形细胞和（或）巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌（鳞癌、腺癌或大细胞癌）•梭形细胞和（或）巨细胞癌成分至少占肿瘤的10%；注明出现的腺癌或鳞癌成分，对出现的大细胞癌病灶不需要特别指出肺母细胞瘤•含有类似分化好的胎儿腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，偶尔有灶状骨肉瘤，软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤•组织学：–恶性腺体（小管状生长，与胎儿支气管类似）–肉瘤性胚胎样间充质1.3.8唾液腺型癌(carcinomasofsalivaryglandtype)1.3.8.1粘液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma)1.3.8.2腺样囊性癌(adenoidcysticcarcinoma)1.3.8.3其它(others)1.3.9不能分类的癌(unclassifiedcarcinoma)腺鳞癌•一种显示鳞癌和腺癌两种成分的癌，其中每种成分至少占全部肿瘤的10%（五）腺鳞癌（七）唾液腺肿瘤免疫组化染色在鉴别诊断中的应用非小细胞癌鳞癌CK、CK5/6、CK34βE12、p63少数TTF-1、CK7、p53少数NSE(+)CK7(卵巢、乳腺、肺)CK、TTF-1、CEA、EMA、CK18CK、CEA、EMA、vimentinTTF-1(+/-)大细胞癌腺癌CK20(胃肠腺癌转移)小细胞癌免疫组化染色在鉴别诊断中的应用神经内分泌分化CD56CgASynS-100TTF-1Leu-7NSES-100SynCgACK新分类推荐的小活检和(或)细胞学标本的分类系统•对于小活检和(或)细胞学标本，新分类主张尽可能将非小细胞肺癌(nonsmallcelllungcarcinoma，NSCLC)进一步准确分类，比如分为鳞癌或腺癌。•形态学符合2004年WHO分类标准的可明确诊断鳞癌或腺癌，对于不符合诊断标准的标本，新分类推荐使用新的诊断标准和术语•由于组织学的异质性，小活检和(或)细胞学标本并不代表整个肿瘤，与肿瘤切除后的最终诊断可能不一致