肺肿瘤病理学具体表现和分类

肺肿瘤WHO分类河北医科大学第四医院病理科研究生史静丹起源未分化干细胞—基底细胞来自不同细胞：支气管粘膜上皮，少数来源于支气管腺体和肺泡上皮小细胞癌来源于Kulchitsky(K)细胞病因吸烟大气与空气污染职业因素基因的改变大体类型中央型周围型弥漫型Lungcancer中央型肺癌Lungcancer肺癌：周围型Lungcancer肺癌：弥漫型Lungcancer早期肺癌中央型：局限于肺内的管内型和管壁浸润型，未浸润至肺组织，无淋巴结转移周围型：日本肺癌学会将癌块直径＜2cm，无淋巴结转移隐性肺癌肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管粘膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移【上皮来源Epithelialtumors】鳞状细胞癌腺癌小细胞癌大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌类癌唾液腺肿瘤12345678NSCLCSCLC鳞状细胞癌WHO分类1）角化型鳞癌Keratinizingsquamouscellcarcinoma2）非角化型鳞癌Non-keratinizingsquamouscellcarcinoma3）基底样鳞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma4）侵袭前病变Preinvasivelesion＊鳞状细胞原位癌Squamouscellcarcinomainsitu肉眼1.肿物多发生于主支气管和叶支气管，破坏支气管壁，可突入腔内致狭窄，并浸润周围肺组织；2.肿物呈灰白或灰黄色；3.支气管旁肺门淋巴结肿大。临床特点1.居于肺癌首位（占40%左右）2.多见于中老年人，男性吸烟者（90%病例）3.多位于肺门（中央型）4.咳嗽、咳痰、痰中带血丝；晚期胸疼、声音嘶哑，部分病人出现胸水5.影像学：肺门占位性病变，肺萎陷1)鳞屑样腺癌Lepidicadenocarcinoma2)腺泡样腺癌Acinaradenocarcinoma3)乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma4)微小乳头状腺癌Micropapillaryadenocarcinoma5)实性腺癌Solidadenocarcinoma6)浸润性黏液腺癌Invasivemucinousadenocarcinoma＊混合浸润性粘液性和非粘液性腺癌Mixedinvasivemucinousandnonmucinousadenocarcinoma7)胶样腺癌Colloidadenocarcinoma腺癌WHO分类8）胎儿型腺癌Fetaladenocarcinoma9）肠腺癌Entericadenocarcinoma10）微浸润腺癌MIAMinimallyinvasiveadenocarcinoma＊非粘液性Nonmucinous＊粘液性Mucinous11）侵袭前病变Preinvasivelesions＊非典型腺瘤样增生AAHAtypicaladenomatoushyperplasia＊原位腺癌AISAdenocarcinomainsitu：非粘液性Nonmucinous；粘液性Mucinous浸润性腺癌贴壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)胶样型胎儿型(低度和高度)肠型AAH和AIS不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia，AAH)是指肺内小的(＜0.5cm)、局限性、II型肺泡细胞和(或)Clara细胞增生性病变。增生细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻－中度异型性，核内包涵体常见，细胞间常有空隙、沿肺泡壁生长，有时累及呼吸性细支气管壁原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)为一类局限的、小的(≤3cm)腺癌，癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集MIA微浸润性腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA)是指一类小的(≤3cm)、局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的最大径≤5mm。如果存在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计算MIA浸润成分的判断指标有：（1)出现贴壁生长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳头状或实性类型；（2)癌细胞浸润肌纤维母细胞间质。如果肿瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA，而直接诊断浸润性腺癌。MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率几乎达100%。临床特点：1.常见类型，近年有增高趋势，与鳞癌同列首位2.常见于中青年女性，与吸烟关系不甚密切3.好发于外周（周围型，占60%）4.易血道转移，预后较鳞癌差5.影像学检查：2cm为早期，多无明显症状肉眼1.单发、多发结节或呈弥漫浸润（形似肺炎）；2.胸膜增厚、皱缩、凹陷；3.肿物中心区常坏死或形成瘢痕。1.3.8唾液腺型癌(carcinomasofsalivaryglandtype)1.3.8.1粘液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma)1.3.8.2腺样囊性癌(adenoidcysticcarcinoma)1.3.8.3其它(others)1.3.9不能分类的癌(unclassifiedcarcinoma)腺鳞癌一种显示鳞癌和腺癌两种成分的癌，其中每种成分至少占全部肿瘤的10%（五）腺鳞癌大细胞癌一种未分化的非小细胞癌，缺乏腺癌、鳞癌或小细胞癌细胞分化的细胞和结构特点。典型的大细胞癌细胞核大，核仁明显，胞浆量中等。临床要点：1.占肺癌的9%，其中一部分属于大细胞神经内分泌癌（占肺癌3%，多见于中老年嗜烟者）；2.好发于中老年人；3.多为周围型；4.生长快，侵袭性强，预后差。组织学特点排除小细胞癌，腺癌，鳞癌之后的诊断瘤细胞大，多角形，中等量胞浆，核空泡状，核仁明显瘤细胞聚集成大片块状或弥漫分布，间质较少，坏死常见小细胞癌临床要点：1.占肺癌组织学类型的10%～20%；2.属于神经内分泌癌；小细胞癌中含任何一型非小细胞癌特征者称复合性小细胞癌。3.多见于中老年人（平均60岁），多为男性（80%）；4.与吸烟密切相关；5.多为肺门区巨大肿物（5%为周围型）；6.早期血道转移（至骨、脑等），进展快，预后差；7.放化疗为主；8.上腔静脉综合症，副肿瘤综合症。神经内分泌肿瘤Neuroendocrinetumors1）小细胞肺癌Smallcellcarcinoma＊复合性小细胞癌Combinedsmallcellcarcinoma2）大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma＊复合性神经内分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma3）类癌Carcinoidtumors＊典型类癌Typicalcarcinoidtumor＊不典型类癌Atypicalcarcinoidtumor4）侵袭前病变Preinvasivelesion＊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia类癌类癌是一种低度恶性的肿瘤，占全部肺肿瘤的1％-2％。类癌的发病年龄多见于30～40岁。男女发病率相等。可伴发类癌综合症。多数肿瘤发生于主支气管到段支气管，偶见肿瘤位于周边。肉眼上在大支气管的肿瘤位于支气管内，呈息肉状，而在肺周边呈实体性、结节状。肿瘤边界清楚,灰白色和粉红色，有光泽，坏死灶少见。包括典型类癌和非典型类癌（10-25%）非典型类癌是指类癌伴有间变、核分裂象数目增多和出现凝固性坏死灶。预后较典型的类癌差。核分裂WHO分类推荐为2-10个/10HPF。肿瘤完全切除，多数病人存活5年以上，5年存活率为85％-95％。分化较差的非典型类癌20％-50％的病人可发生淋巴结转移。偶尔血行转移至肝、肾、骨和肾上腺。神经内分泌细胞癌前病变弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生出现的神经内分泌细胞增生和微瘤，被认为是原发性的增殖.一般将0.5cm或更大的神经内分泌增生病变划归类癌，0.5cm以下者为微瘤。肺微小瘤生长缓慢，一般不转移，常为多灶性，为低度潜在恶性肿瘤，可认为它是一种类癌前病变。间叶来源Mesenchymaltumors1.肺错构瘤Pulmonaryhamartoma2.软骨瘤Chondroma3.血管周围上皮样肿瘤PEComatoustumors1）淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis2）PEC瘤，良性PEComa,benign*透明细胞瘤Clearcelltumor3）PEC瘤，恶性PEComa,malignant4.先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenitalperibronchialmyofibroblastictumor5.弥漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis6.炎性肌母细胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumor7.上皮样血管内皮细胞瘤Epithelioidhemangioendothelioma8.胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonaryblastoma9.滑膜肉瘤Synovialsarcoma10.肺动脉内膜肉瘤Pulmonaryarteryintimalsarcoma11.肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排PulmonarymyxoidsarcomawithEWSR1–CREB1translocation12.肌上皮肿瘤Myoepithelialtumors1）肌上皮瘤Myoepithelioma2）肌上皮癌Myoepithelialcarcinoma非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAT），亦可称为不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，细支气管肺泡腺瘤，不典型细支气管肺泡细胞增生。肺浸润前病变肉瘤样癌一组分化差，具有肉瘤或肉瘤样（梭形和/或巨细胞）分化的非小细胞癌。多形性癌一类分化差的含有梭形细胞和（或）巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌（鳞癌、腺癌或大细胞癌）梭形细胞和（或）巨细胞癌成分至少占肿瘤的10%；注明出现的腺癌或鳞癌成分，对出现的大细胞癌病灶不需要特别指出肺母细胞瘤含有类似分化好的胎儿腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，偶尔有灶状骨肉瘤，软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤组织学：恶性腺体（小管状生长，与胎儿支气管类似）肉瘤性胚胎样间充质【淋巴来源Lymphohistiocytictumors】1.结外黏膜相关淋巴样组织的边缘区域的B细胞淋巴瘤（MALT型边缘区B细胞淋巴瘤）Extranodalmarginalzonelymphomasofmucosa-associatedLymphoidtissue(MALTlymphoma)2.弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuselargecelllymphoma3.淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoidgranulomatosis4.血管大B细胞淋巴瘤IntravascularlargeBcelllymphoma2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性【主要变化概要】1.强调使用免疫组化IHC确定组织分型；2.重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者；3.参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类；4.参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型；5.严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型；6.鳞癌重新分类