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本档案表是贞凯心家庭俱乐部为俱乐部家庭学生建立的心理健康档案，内容请尽最大能力填写，不想填写的可不填，姓名可以不填真实姓名，我们会做到保密原则小学生心理健康基本档案表家庭父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：情况母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：特殊情况：生活目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 与其它:学习环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:每天睡眠 小时； 主要休闲活动: 课外学习(补习):其它说明是否独生子女:是 否 同胞人数： 其中：兄 弟 姐妹 学习成绩: 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:班级: 电话: 班主任情况：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病□过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它: