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1第十四章妇产科基本操作技能第一节外阴部检查及阴道窥器检查第二节盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查第三节产科四步触诊法第四节骨盆外测量第五节宫腔负压吸引术第六节宫内节育器放置术第七节宫内节育器取出术第八节诊断性刮宫术2第十四章妇产科基本操作技能第一节外阴部检查及阴道窥器检查【目的】通过检查，了解外阴、阴道、宫颈的情况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他系统、器官疾病之目的。【适应证】对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的女性患者以及进行常规妇科体格检查的人员，需要行外阴及阴道窥器检查。其中，阴道窥器检查适用于有性生活者。1.阴道分泌物检查的适应证（1）进行阴道检查者，建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查。（2）如受检者分泌物异常，应进行相应的病原体检查或培养。（3）需要了解卵巢功能者，可行阴道脱落细胞涂片检查。（4）需要判断月经周期中的不同阶段，可进行宫颈黏液涂片结晶检查。2.宫颈细胞学检查的适应证（1）宫颈癌常规筛查：有性生活的女性，建议在性生活开始后3年，或21岁后，开始宫颈癌的筛查，并结合HPV-DNA定期复查。（2）有接触性出血、不规则阴道流血或有阴道排液者，临床检查发现宫颈异常者。（3）妇科良性疾病拟行子宫切除手术之前。（4）高危人群的复查：既往有过宫颈细胞学异常、宫颈病变或宫颈癌治疗后的随访。【禁忌证】对无性生活史者禁止行阴道窥器检查，若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）【操作前准备】31.用物准备：（1）常规妇科检查所用材料：阴道窥器、消毒手套（或一次性手套）、妇科棉签、润滑液、洗手液、一次性垫单、模拟人（备选）。（2）相关取材所需物品：尖嘴长弯钳、干棉球、生理盐水、精密pH试纸、10%氢氧化钾溶液、滴管、消毒试管、培养管、95%酒精、载玻片、毛刷、含检查介质的细胞保存瓶、标记笔、试管架、显微镜等。2.操作者准备：（1）询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。（2)与患者交流，向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适。（3）清洁双手。（4）每检查一人更换一张臀部垫巾，一次性使用。3.患者准备：（1）排空膀胱。（2）体位：一般均取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍抬高，双手臂自然放置于检查床的两侧，腹肌放松。尿瘘患者有时需要取膝胸位进行检查。【操作步骤】操作者清洁双手，一手或双手戴消毒手套（或一次性手套），面向患者，站在患者的两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查（或可待病情稳定后再行检查），操作者站立于病床的右侧。1.外阴部检查：（1）观察外阴发育及阴毛的多少和分布情况(女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽，有无色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。（2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口，查看黏膜色泽及有无赘生物。处女膜是否完整、有无闭锁或突出。（3）患者若考虑子宫脱垂，还应让患者屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂以及有无尿失禁等。4（4）以一手的拇指与示指及中指触摸双侧前庭大腺部位，了解前庭大腺有无囊肿及其大小、质地、有无触痛，了解视诊时发现的肿物大小、质地、边界、活动度，有无触痛或压痛。2.阴道窥器放置：（1）根据患者的年龄及阴道宽窄度，选择合适大小的阴道窥器。（2）将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝。用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，以减轻插入患者阴道口时的不适感，避免损伤。冬日气温较低时，最好将阴道窥器前端置入40～45℃肥皂液中预先加温。若拟作阴道上1/3段涂片细胞学检查或宫颈刮片，则不宜用润滑液，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。（3）放置窥器前，先用左手示指和拇指分开双侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先准备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈。（4）若患者阴道壁松弛，宫颈难以暴露，此时有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈的前后唇。应调整窥器中部螺丝，以使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈而导致宫颈出血。3.检查阴道：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁的黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天性畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿。注意阴道内分泌物的量、性质、色泽、有无臭味。建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查。分泌物异常者，应进行相应的病原体检查或培养。4.检查宫颈：暴露宫颈后旋紧窥器的侧部螺丝，使窥器固定在阴道内。观察宫颈的大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块等，以及宫颈管内有无出血或分泌物。宫颈刮片（宫颈鳞柱上皮交界处）、宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。55.白带检查：自阴道深部、穹窿、宫颈管口等处取材，患者信息标记，检查pH值、清洁度、假丝酵母菌、滴虫、细菌等。6.宫颈细胞学检查：注意宫颈鳞柱上皮交界处取材。刮片：刮板在宫颈鳞柱上皮交界处轻刮一周，其用力程度以刮一圈宫颈后，宫颈表面似有渗血状为适宜。TCT：需按照厂家提供的说明书进行操作，宫颈细胞取样器（毛刷）中间部分伸入宫颈管内，在宫颈鳞柱上皮交界处取材，一般为顺时针方向旋转4～5圈。玻片或标本瓶上标记患者信息。刮片：将刮片在清洁、编有号码的玻片上涂布，刮片与玻片需呈45度，由玻片的左边向右边方向，用力均匀的单方向依次涂布，之后将玻片放入95％酒精液容器内，使细胞固定送检。TCT：将收取细胞后的毛刷在细胞储存液中充分震荡，旋紧瓶盖送检。7.取出阴道窥器：取出阴道窥器之前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢后再行取出。无论在放入或取出阴道窥器的过程中，必须注意旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间，引起剧痛或其他不适。8.整理：帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。【并发症】1.阴道壁组织夹伤：未旋紧阴道窥器中部螺丝，小阴唇和阴道壁黏膜被夹入窥器两叶侧壁间而引起剧痛或其他不适。2.宫颈损伤出血：阴道窥器两叶顶端直接碰伤宫颈，导致出血。【注意事项】1.常规操作注意事项（1）为消除患者的紧张情绪，操作者要关心体贴被检查者，态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性，对精神紧张的患者更要耐心指导，使其合作。（2）检查前嘱患者排尿，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者，应先留取标本送检。大便充盈者应先排便或灌肠。（3）检查前必须确认有无性生活史，无性生活史者禁止作阴道窥器检查，6如确有必要，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）（4）操作者要清洁双手，天气较冷时要设法使双手温热后开始检查。（5）应根据患者年龄、阴道壁松弛情况，选用大小适当的阴道窥器。（6）阴道分泌物检查以及宫颈细胞学检查，采集标本前24～48小时内应禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗或阴道上药。（7）操作者检查手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中需有安慰患者的语言交流，操作完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身。2.特殊情况时操作注意事项（1）阴道流血量较多时，除特别需要，应暂缓进行宫颈涂片检查。（2）阴道炎症急性期：应先治疗阴道炎症后再进行宫颈涂片检查。项目考核要点操作前准备1.用物：常规妇科检查所用材料，以及相关取材所需物品。2.操作者：询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。清洁双手，检查前与患者沟通。臀部垫巾一次性使用。操作者面向患者，站在患者两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。3.患者：检查前排空膀胱，一般取膀胱截石位，使腹肌放松。操作过程1.观察外阴内容：发育、婚产式、阴毛分布、赘生物、色泽等。触诊双侧前庭大腺部位。2.正确放置阴道窥器：选择大小适当的阴道窥器，两叶闭合，操作者左手分开小阴唇，右手持阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入患者阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，充分暴露宫颈。3.观察阴道的方法及内容：旋转阴道窥器，观察阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无畸形、赘生物，以及阴道分泌物的情况。4.观察宫颈内容：宫颈形状，有无出血，有无赘生物。75.正确取出阴道窥器：注意闭合取出。6.阴道分泌物检查：自阴道深部、穹窿、宫颈管口等处取材，患者信息标记，检查pH值、清洁度、假丝酵母菌、滴虫、细菌等病原体或培养。7.宫颈细胞学检查：注意宫颈鳞柱上皮交界处取材。刮片：刮板在宫颈鳞柱上皮交界处轻刮一周，其用力程度以刮一圈宫颈后，宫颈表面似有渗血状为适宜。TCT：按照厂家提供的说明书进行操作，一般毛刷在宫颈鳞柱上皮交界处（毛刷尖部伸入颈管）顺时针方向刷4~5圈。玻片或标本瓶上标记患者信息。8.检查后整理：完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，把一次性垫巾放入医疗垃圾袋。记录检查结果。总体要求操作熟练、动作轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流。【思考题】1.宫颈细胞学检查的目的是什么？2.如何防止阴道窥器检查损伤宫颈？3.外阴部检查应观察哪些指标？【答案】1.宫颈细胞学检查是通过对宫颈及宫颈管脱落细胞的检查，进行宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查、诊断。2.阴道窥器应避开敏感的尿道周围区，倾斜45°沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈。3.外阴部检查:观察外阴发育，阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽，有无色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。观察尿道口和阴道口黏膜色泽，有无赘生物。若考虑子宫脱垂，还应让患者屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。8第二节盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查【目的】盆腔双合诊检查的目的是为了查清患者阴道、宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常。三合诊能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部的肿物与子宫或直肠之间的关系，也可以协助查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁以及宫骶韧带的病变。三合诊在女性生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症的检查时尤显重要。【适应证】盆腔双合诊、三合诊检查：女性，有性生活者。直肠-腹部诊检查：适用于无性生活、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者。【禁忌证】对未性生活史者禁作双合诊、三合诊检查，若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）【操作前准备】1.用物准备：检查床、无菌手套（或一次性手套）、润滑液、洗手液、垫巾、模拟人（备选）。2.操作者准备：（1)询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。（2)与患者交流，向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适。（3)清洁双手。（4)每检查一人更换一张臀部垫巾，一次性使用。（5)操作者面向患者，站在患者的两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。(6)检查前一般应先行外阴及阴道窥器检查。（需排除禁忌证）3.患者准备：（1）排空膀胱。9（2）体位：取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍抬高，双手臂自然放置于检查床的两侧，腹肌放松。【操作步骤】1.检查阴道（双合诊）：右手（或左手）戴好手套，食、中指涂润滑液后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道的松紧度、通畅度、深度、有无畸形，有无瘢痕、结节或肿块、有无触痛。2.检查宫颈：扪清宫颈大小、形状、质地、宫颈外口形状，拨动宫颈有无举痛、摇摆痛，宫颈周围穹隆情况，注意有无子宫颈的脱垂、接触性出血。3.检查子宫（双合诊）：将阴道内两指放在宫颈后方，向上、向前抬举子宫颈，另一手于腹部轻轻向阴道方向下压，配合阴道内的手指协同检查。扪清子宫的位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛。4.检查附件（双合诊）：扪清子宫情况后，将阴道内的两指由宫颈后方移至一侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往