临床科室材料准备目录

迎接医院等级评审临床科室材料准备目录各科室：现将创甲办梳理的迎接医院等级评审各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录（2012年记录在蓝皮本中、2013年记录在修订的记录本中、2012年以前的相关记录资料一并统一归档）；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123455、2015年科室工作计划和工作总结、2016年工作计划。6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。12、院、科两级人员替代程序与替代方案。13、院、科两级应急预案。（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（医教科制定）（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。14、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。15、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经胸外科、心内科、神经呼吸内科、ICU等）。21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。22、下级医院支援相关材料。23、科务会记录本。24、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表1)。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。(8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规预案。四、临床路径管理（第一批按病种收费病种）(妇科、产科、骨科、神经胸外科、肝胆胃肠外科、泌尿外科)。1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。7、临床路径每月统计表格(附表2)，入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理（第一批按病种收费病种）1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。2、科室开展单病种质量管理的病种目录。3、每个病种的单病种质量控制指标。4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。六、住院超30天患者管理1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。2、医院缩短平均住院日的具体措施。3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。2、医院预约管理制度。3、出院患者健康教育相关制度。4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。5、病区随访小组名单。6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。7、记录并实现PDCA。八、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）题目时间主讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。九、科研教学管理1、科研规划、计划、实施方案等相关材料。2、开展新技术新项目相关材料。（1）新技术、新项目相关管理制度。（2）科室新技术项目目录。（3）临床新技术、新项目申报资料。（4）临床新技术、新项目管理资料。（5）新技术、新项目工作记录本。3、临床教学工作计划总结。4、师资建设有专（兼）职教师情况一览表。5、实习生培训。时间内容主讲人签名（1）培训计划（理论、操作）。（2）考核资料：试卷操作技能考核。十、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》，自2012年7月开始记录；2013年记录在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析(1)18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章二住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。(2)18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数(手术科室)。(3)住院患者安全质量。(4)单病种质量监测指标。(5)合理用药监测指标。3、质量与安全管理小组活动内容:护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：组长：组员：药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：组员：组长：组员：组长：组员：继续教育管理小组组长：组员：科研教学管理小组组长：组员：病历质量管理小组组长：组员：(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。(2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(8)抗菌药物管理。(9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。4、医疗质量控制记录并实现PDCA。（1）用质量检查表检查（每月检查）。（2）结果用EXCEL汇总（每季度汇总）。（3）柱状图加缺陷描述（薄弱环节、薄弱人员）。示例：通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。（4）针对缺陷召开科室会议---头脑风暴---根因分析（鱼骨图）---找出原因---提出整改措施---实施整改措施---再次检查（针对上次缺陷**月科室质量检查05101520253035会诊制度危机值制度病历管理抗菌药物项目分值扣分值处）。例：①召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图思想因素患者因素经济因素药物因素②提出整改措施：针对思想因素：针对患者因素：每月质检结果对比：检查结果对比：XXX科第一季度质量检查分析02468101214161820项目扣分值1月质量检查581932月质量检查371553月质量检查66131会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物或02468101214161820扣分值会诊制度危机值管理病历管理抗菌药物项目XXX科室第一季度质量检查分析1月份检查结果2月份检查结果3月份检查结果通过分析表明：①会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与松懈有关。②危机值管理：③病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。④抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。5、科室质控指标（内外科分开）编号医疗质量指标目标编号医疗质量指标目标1医疗核心制度落实率100%25医院感染发生率同比下降或合理2院内急会诊到位时间≤10分钟26手术部位感染率同比下降或合理3门诊与出院诊断符合率≥90％27医院感染现患调查实查率≥96％4三基三严技术操作考核合格率100%28出院患者满意度≥90％5平均住院日≤15天29合格病历率≥90％6三、四级手术率≥20%30危重患者访视率100%7住院患者危重比≥20%31住院患者随访率≥80%8择期手术患者术前平均住院日≤3天32不良事件报告率≥95%9临床路径管理病种死亡率同比下降或合理33住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时10非计划重返手术室发生率同比下降或合理34I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时11常见并发症发生率同比下降或合理35接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%12临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理36患者各类知情同意书签署率100%13临床路径管理病种治愈及好转率同比下降或合理37术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%14住院单病种管理每