帕金森病的诊断与鉴别诊断

帕金森病诊断与鉴别诊断帕金森病诊断与鉴别诊断一．帕金森病的基本情况二．帕金森病的临床特征三．帕金森病的辅助检查四．帕金森病的诊断标准英国脑库帕金森病诊断标准（1992年）中国帕金森病诊断标准（2006年，中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组）五．帕金森病的鉴别诊断帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）是最常见的神经退行性疾病之一。帕金森病的命名是出于对英国医生JamesParkinson的敬意，他经典论文“简论震颤麻痹”写于1817年，为该病提供了临床特征性的描述。一、帕金森病的基本情况一、帕金森病的基本情况ParkinsonJ.AnEssayonthesharkingpalsy.London:Snerwood,NeelyandJones,1817.Itischaracterizedby“involuntarytremulous”motion,withlessenedmuscularpower,inpartsnotinactionandevenwhensupported,withapropensitytobendthetrunkforward,andtopassfromawalkingtoarunningpace,thesensesandintellectbeinguninjured.（不自主震颤动作伴肌力减弱，部分患者震颤不仅发生在运动时，而静止时也有；躯干前屈，步态越走越快，感觉和智能不受损害）Parkinson未提到僵直和运动缓慢，而强调肌力减退，感觉和智能不受损害一、帕金森病的基本情况帕金森病的流行病学患病率:15～328/10万人口，55岁人群约1%发病率:10～21/10万人口/年流行特征：–男女–白种人黄种人黑人–年龄：40～50岁—40/10万；50～59岁—100/10万；60～69岁—250～500/10万；70岁—700/10万一、帕金森病的基本情况氧化应激线粒体功能障碍泛素蛋白酶体功能障碍兴奋性氨基酸炎性/免疫反应……PD病因及发病机制尚未明确,目前研究方向主要有:社会因素患者因素药物因素一、帕金森病的基本情况病理改变神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、黑质色素变淡及出现路易小体等Tretiakoff（1919）发现黑质神经元减少≥50%时产生PD临床表现一、帕金森病的基本情况ModernPathology.2000;13:420–426.A.二氨基联苯胺染色法B.泛素免疫化学染色法C.苏木素-伊红染色法D.α-synuclein免疫化学染色法病理改变Lewybodies：Lewy（1912）发现嗜伊红包涵体—路易小体(主要成分为α-突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等)；常分布于黑质和蓝斑区，此外还可见于基底节、皮质、脑干、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处D一、帕金森病的基本情况帕金森病的神经生化改变中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(Dopamine,DA)减少，DA减少≥70%-80%时产生PD临床表现黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（Acetylcholine，ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调二、帕金森病的临床特征运动症状:运动过缓(Bradykinesia)肌强直(Rigidity)静止性震颤(RestingTremor)姿势步态异常(Posturalinstability,gaitdysfunction)非运动症状：认知/精神异常(Cognitive/psychiatricdysfunction)睡眠障碍(Sleepdysfunction)自主神经功能障碍(Autonomicdysfunction)感觉障碍(Sensorysymptoms)二、帕金森病的临床特征静止性震颤常为首发症状，多由一侧上肢远端开始手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如“搓丸样”动作，频率为4-6Hz安静时出现，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失二、帕金森病的临床特征肌强直多自一侧肢体开始表现为“铅管样”或“齿轮样”强直性肌张力增高初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉,逐渐加重，出现运动困难二、帕金森病的临床特征运动迟缓：指患者运动启动困难和动作执行困难表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(maskfaced)球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵直，小写症做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓二、帕金森病的临床特征姿势不稳站-屈曲体姿行-启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态转弯-躯干僵硬，平衡困难，用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动二、帕金森病的临床特征姿势反射减退该患者姿势反射消失，后拉试验阳性TextbookofClinicNeurology,MovementDisorders,Vedeo068三、帕金森病的辅助检查计算机断层扫描（CT）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等磁共振成像（MRI）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征三、帕金森病的辅助检查N.Pavese,D.J.Brooks/BiochimicaetBiophysicaActa1792(2009)722–729PETPETPETSPECTSPECTPET&SPECT检查四、帕金森病的诊断PD诊断思路：首先确定是否为帕金森症其次确定是继发还是原发最后与PD叠加综合征鉴别四、帕金森病的诊断帕金森病的诊断标准UK脑库诊断标准中国诊断标准日本诊断标准欧盟诊断标准……四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准UKPDSocietyBrainBankClinicalDignosticCriteria(HughesAJetal,JNeurolNeruosurgPsychiatry1992;55:181-184)Inclusioncriteria（纳入标准）Supportivecriteria（支持标准）Exclusioncriteria（排除标准）四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（一）纳入标准运动迟缓（随意运动↓，进行性言语和重复动作幅度变小）至少符合下列表现之一肌强直4-6Hz静止性震颤姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引起）四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（二）支持标准单侧起病存在静止性震颤进行性病程症状长期不对称，起病一侧症状最明显L-dopa反应良好（70-100%）L-dopa诱导的舞蹈症对L-dopa有反应持续5年或以上临床病程10年以上四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（三）排除标准反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重反复头部外伤史明确脑炎病史症状出现是有镇静药物治疗史症状持续缓解3年后仍表现为严格单侧症状核上性麻痹四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（三）排除标准小脑症状早期严重的自主神经功能障碍早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常Babinski征阳性CT检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良）MPTP接触史中国的帕金森病诊断标准2006年，中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组在《中华神经科杂志》刊发了“中国帕金森病诊断标准”。四、帕金森病的诊断四、帕金森病的诊断中国的帕金森病诊断标准（一）纳入标准1.运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低2.至少存在下列1项特征:①肌肉僵直②静止性震颤4-6Hz③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）四、帕金森病的诊断中国的帕金森病诊断标准（二）支持标准：必须具备下列3项或3项以上的特征1.单侧起病2.静止性震颤3.逐渐进展4.发病后多为持续性的不对称性受累5.对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%）6.左旋多巴导致的严重的异动症7.左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上8.临床病程10年或10年以上四、帕金森病的诊断中国的帕金森病诊断标准（三）排除标准：（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）1.反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展2.反复的脑损伤史3.明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象4.在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药5.1个以上的亲属患病6.CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水四、帕金森病的诊断中国的帕金森病诊断标准（三）排除标准：（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）7.接触已知的神经毒类8.病情持续缓解或发展迅速9.用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）10.发病3年后，仍是严格的单侧受累11.出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行功能障碍、锥体束阳性等五、帕金森病的鉴别诊断帕金森综合征：有明确的病因，仔细询问病史，有助于诊断；常见的病因有以下几种中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森病综合征药物：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症状，多停药物后恢复脑血管病：脑梗死、脑出血五、帕金森病的鉴别诊断帕金森叠加综合征是一组病因不明的多系统神经退变表现、帕金森征作为附加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情进展快且预后差，主要包括下列几种疾病：多系统萎缩（MultipiSystemAtrophy，MSA）进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy，PSP）皮层基底节变性（Corticobasaldegeneration，CBGD）路易体痴呆（DementiawithLewybody，DLB）五、帕金森病的鉴别诊断多系统萎缩（MultipiSystemAtrophy，MSA）临床表现肌强直和运动迟缓而震颤不明显,可伴随小脑受损征和自主神经受损征，对左旋多巴制剂反应较差神经病理见壳核、苍白球、尾状核、黑质及蓝斑明显的神经细胞脱失、变性和神经胶质细胞增生；神经胶质细胞胞浆内可发现嗜银包涵体五、帕金森病的鉴别诊断多系统萎缩ABA.低倍镜下可见胞浆内嗜银包涵体及异常细胞突（Gallyas银染法）B.高倍镜下可见少突神经胶质细胞内包涵体（泛素免疫化学染色法）AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,351五、帕金森病的鉴别诊断进行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy,PSP）轴性、对称性帕金森病样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（10-15%）特征性的垂直性凝视麻痹，表现为眼球共同上视或下视麻痹左旋多巴制剂治疗反差应头部MRI可表现有“蜂鸟征”五、帕金森病的鉴别诊断进行性核上性麻痹PET扫描显示：A.氟多巴的摄取在PSP患者脑内显著减少，而在PD患者的尾状核中仍有部分摄取B.雷氯必利在PSP患者的豆状核和尾状核中结合减少，而在PD患者中结合正常病理切片示：C.蓝斑区可见神经纤维缠结AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,350-351ACB五、帕金森病的鉴别诊断进行性核上性麻痹五、帕金森病的鉴别诊断皮质基底节变性（Corticobasaldegeneration,CBGD）可有姿势性或动作性震颤、肌僵直，对左旋多巴制剂反应差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆五、帕金森病的鉴别诊断皮质基底节变性镜下检查见神经元气