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口腔正畸学Orthodontics第一章绪论一、相关定义二、口腔正畸学发展简史三、近三十年口腔正畸学发展现状四、口腔正畸学与其他学科的关系五、错合畸形的临床表现六、错合畸形的患病率七、错合畸形的危害性八、错合畸形的矫治方法和矫治器九、错合畸形矫治目标和标准一、相关定义1、口腔正畸学的定义：Orthodontics是口腔医学的一个分支学科，它的学科内容是研究错合畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗。2、错合畸形：malocclusion是指儿童在生长发育过程中，由先天遗传因素或后天的环境因素，如疾病、口腔不良习惯、替牙异常等导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，如牙齿排列不齐、上下牙弓间的合关系异常、颌骨大小形态位置异常等。二、口腔正畸学发展史古希腊的Hippocrates(约公元前460～377）最早论述了牙颌颅面畸形。1900年以前罗马医生Celsus教人用手指推牙矫正错位牙，可视为最原始的矫治技术。1728年法国医师Fauchard首先报告使用了机械性矫正器。1771年英国Lfunter出版了第一本具有口腔正畸内容的书籍“人类牙齿的自然史”（NaturalHistoryofHumanTeeth）。近代口腔正畸学的发展是在上世纪末和本世纪初开始的。美国学者Angle将口腔正畸学发展为口腔医学的分支学科，并于1890年提出的Angle错合畸形分类法至今仍在世界各国广泛应用。他先后于1907、1912、1916年提出了E型弓、钉管弓、带状弓矫治技术，直至1928年发明了有关方丝弓矫治器，确立了固定矫治器的矫治体系，方丝弓矫正技术至今仍是世界各国广泛应用的高效能固定矫正技术，Angle为近代口腔正畸学的发展和矫正技术奠定了基础。但是他所提出的牙弓决定基骨的理论，即强调矫治必须保持全副牙齿，他的以扩大牙弓而使基骨适应的方法经他的学生多年实践发现，80％的患者有畸形复发情况，从而认识到扩大牙弓是有限的，证明Angle的理论有一定片面性。1944年Tweed确立了矫治中使用减数拔牙矫治理论，而减数拔牙矫治方法目前在正畸治疗病例中所占的比例很大。1961年澳大利亚的Begg医师以差动力作为理论基础提出了Begg细丝弓矫治技术。以后1976年美国Andrews发表的预成序列弯曲方丝弓矫正技术成为固定矫治技术中的重要阶段。在固定矫治技术的发展过程中，70年代用粘合剂直接粘合托槽于牙面而替代正畸临床应用了近半个世纪的带环装置，大大节省了临床治疗的人力物力，成为固定矫治技术中的一项突破性改革。在口腔正畸的发展过程中，欧洲学者们在以口腔肌肉功能作为矫治力源的功能性矫正器方面，具有明显的特点。1936年挪威的Andresen和Hou－pl首先提出的Activator功能矫正器，1950年Balters发明的Bionator以及1960年德国Frankel设计的功能矫正器，已成为目前错合畸形矫治技术中的一个重要组成部分。我国口腔正畸学的发展始于新中国成立以后。毛燮均教授是我国口腔正畸学科的奠基人，他建立了我国第一个口腔正畸专科诊室。三、近三十年口腔正畸学发展现状自1901年Angle医师创建世界第一所正畸专科学校起，口腔正畸学作为口腔医学的一个分支学科，已经历了近一个世纪的发展。在最初的30多年中，矫治器的发展最受关注，北美方丝弓矫治器和欧洲功能矫治器的发明无疑具有突破性，前者三维控制牙齿移动，为建立良好的合关系提供了保证；后者用于早期治疗，对颌骨的生长进行调控。此后的30年中，错合畸形的诊断与矫治设计成为研究热点，X线头影测量技术的问世被公认为对口腔正畸学的发展有很深远的影响。以Tweed为代表的各种错合畸形的诊断方法，以Michigan大学为代表的自50年代开始的关于颅面生长发育的纵向研究等，对口腔正畸学的发展起到了重要推动作用，这些都是建立在X线头影测量基础上的成果。此阶段中问世的Begg矫治器及Frankel功能矫治器，则以鲜明的特征在正畸学中占有自己的位置。往事并未淡漠。今天，当站在21世纪大门回首过去时，我们最关注的却是近30年内我们亲身经历的进步历程。过去30年中，正畸学的整体发展状况如何？学科领域内哪些进展可称为有深远影响或对学科发展有重要推动作用？这些进展对我国正畸学产生过什么影响？对今后的发展又有哪些启示？（一）正畸医师不足过去30年，特别是进入80年代以后，由于预防牙医学的发展，龋病得到有效的预防，经济发达国家牙科专业的整体发展减慢。然而作为牙科分支的正畸专业却仍然保持着活力，即使在正畸历史最长、技术最发达的美国，从1980年至1995年，正畸医师人数保持稳定，治疗病例数、治疗收费及医师年平均纯收入仍呈逐渐增长的趋势。中国的情况与发达国家不同，至今口腔科医师与人口总数之比还是在1:4万～5万间，正畸专科医师更少，尚不足700人。无论口腔医师还是正畸医师今后都仍将面临很大的需求。（二）正畸专业近30年的四大进展历数过去30年中正畸专业领域的诸多进展，我们认为，可以称为重大者有四项：直接粘合技术、钛合金矫治弓丝、直丝弓矫治器、外科与正畸联合矫治牙颌面畸形。1．直接粘合技术：70年代以前，固定矫治器采用多带环技术，每个牙齿上都制作带环，将托槽正确地焊接在带环上，分牙后再将附有托槽的带环粘在牙齿上。这种方法不仅费用高，耗时耗力，而且不利于口腔卫生，有碍美观。1965年，Newman报告了应用环氧树脂粘合剂在家兔牙釉质上直接粘着有机玻璃、聚碳酸酯、自凝丙烯酸树脂的标准试块；在随后的研究中，他认为丙烯酸树脂是比较理想的粘合剂并于70年代初试用于临床。日本三浦不二夫等在60年代末也对直接粘合剂进行了研究，他们用三正丁基甲硼酸烷的衍生物TBB作为丙烯酸树脂的催化剂代替过氧化苯甲酰氨，取得更加牢固的粘着效果，其粘着强度超过50kg/cm2。1970年由森田公司生产出第一代树脂直接粘合剂Orthomite并于1971年在美国正畸学杂志上发表。直接粘合技术被公认为正畸领域“继100年前McGill发明带环之后的最大突破”，它的问世使正畸临床结束了带环时代（除磨牙带环外）。目前市场上各色各样的釉质粘合剂虽然种类繁多，却未超出30年前提出的两大类别：一类为丙烯酸树脂，另一类为环氧树脂。前一类因所用催化剂不同有不同的系统；后一类最常见者为双酚A丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA），有化学固化和光固化两种方式。值得一提的是另一种粘接材料玻璃离子水门汀（glassionomercement）。70年代初问世后用于粘着正畸带环，脱落率远比磷酸锌水门汀要低。以后对这种材料作了改进，研制出树脂改良型玻璃离子水门汀，增强其粘结强度，用于粘着托槽，临床脱落率与树脂粘合剂相当。这种新型粘合材料不用酸蚀牙面，材料内含有的氟化物能缓慢释放，有预防釉质脱矿的作用，很有可能在下世纪取代传统的树脂粘合剂，在正畸临床广泛使用。12．钛合金矫治弓丝：柔和而持久的矫治力可以促进牙移动而不会对牙齿造成伤害。70年代以前，正畸临床使用不锈钢矫治弓丝，对于严重错位的牙齿，为减小矫治力，必须在弓丝上弯制弹簧曲，费时费力且患者不舒适。1963年美国海军研究所研制出一种新型航天材料钛镍合金（Nitionol），含镍55％、钛45％，很快由Andreasen应用于正畸临床。1975年Unitek公司生产出成品镍钛合金矫治弓丝。由于Nitionol刚度低，有效限性大，有良好的回弹性，能产生持久而柔和的矫治力，特别适合于矫治初期排齐错位的牙齿。其后利用冶金技术方法，不断改善弓丝的变形温度和弹性，推出多种式样的产品。其中，超弹性钛镍矫治弓丝Ni-Ti比Nitionol的刚度更低，有效限性更大，从最初加力变形到形变恢复的过程中产生的力保持恒定，理想矫治力的区间更大。而β钛丝（TMA）则是在钛、镍之外加入了钼、钴、铬成分的合金，克服了二元钛合金不易弯制成形与不易焊接的不足。钛合金矫治弓丝的应用使正畸临床发生了深刻变化，它与同时问世的直丝弓矫治器一起，最大限度地减少了在弓丝上弯制弹簧曲。3．直丝弓矫治器：直丝弓矫治器是在方丝弓矫治器基础上发展起来的。传统方丝弓矫治器各个牙齿的托槽都相同，因此必须在弓丝上弯制三种序列弯曲以代偿不同牙齿形态位置的差异。这使得临床操作相对复杂，弓丝弯制的误差常使矫治结果不稳定。在对120者牙齿形态位置进行测量研究后，Andrews6项标准，完善了Angle70年代初发明了直丝弓矫治器。直丝弓矫治器将决定牙齿位置的三种序列弯曲预置入托槽之内，一根有基本弓形的平直弓丝纳入托槽即可完成牙齿的三方位移动。直丝弓矫治器的问世使传统方丝弓矫治器发展到一个崭新阶段，不仅大大减少了临床操作时间，而且使牙齿定位更精确、更迅速，疗程得以缩短，有620年来的发展与改进，它形成了自身的体系并被发达国家70％以上的正畸医师所使用。近年来自锁托槽直丝弓矫治器受到越来越多的关注。自锁托槽一改托槽与弓丝的传统结扎方式，减小了矫治器系统的摩擦力，使牙齿能在较小的矫治力作用下迅速移动。21世纪的矫治器究竟是什么样，我们尚无清晰完整的概念。然而，在进入21世纪时世界上最广泛使用的是直丝弓矫治器。可以相信，直丝弓矫治器对未来的矫治器将产生深远的影响。4．外科-正畸联合矫治牙颌面畸形：正畸治疗是有限度的，严重的骨性60年代以前，尽管临床上已采用外科手术矫正严重颌骨畸形，但术式单纯，主要针对下颌，入口多在口外，正畸医师并不参与治疗工作，治疗效果亦难以令人满意。最近30年，外科与正畸密切结合，逐渐形成了现代外科-正畸这一新领域。通过形象化治疗目标与模型外科等定量化的诊断设计，术前正畸得显著的面形改善，同时也建立了良好的口颌功能。其中手术方法的改进发展最快，迄今已有100种以上的术式，而且绝大多数入口都在口内；坚固内固定的使用使骨愈合更稳定、精确；手术区域扩大乃至达到颅底，形成所谓“颅颌外科”。这使得即使遗传综合征造成的最严重的颌面畸形也能得到有效的矫正。现代外科-正畸和单纯手术都不可能达到的。同时它也成为学科之间相互理解、紧密深入合作的先例，无论对正畸学，还是对颌面外科学，其贡献都将产生深远的影响。（三）我国口腔正畸专业的发展与展望我国口腔正畸专业比发达国家起步晚半个多世纪，基础薄弱，差距之大是其他学科少见的。70年代末，全国仅有4所口腔医院(系)设有口腔正畸科，正畸专科医师不足30人；20年后的今天,37所口腔医学院（系）以及大中城市的口腔专科医院均设有正畸科或诊室，正畸从业人员已超过2000人，其中正畸专科医师约占1/3。专业队伍的壮大为今后的发展提供了保证。在专业理论与专业技术上，过去20年中，方丝弓矫治器和Begg矫治器等矫正器材的国产化，X线头影测量的计算机化，功能矫治器的基础与临床应用研究，牙齿移动的生物学原理，颅面生长发育的纵向研究等成果，弥补了国内口腔正畸领域的重大空白。与此同时，在与国际先进水平保持同步发展方面，我国正畸界也取得了可喜的成绩。1．直接粘合技术：国内最早报道将粘合剂用于正畸临床是1978年，仅比国外晚7年。以后经过合作研制，釉质粘合剂被开发成产品，至今广泛用于临床。2．方丝弓系列固定高效矫正器已成为我国临床应用的主要矫正技术。3．钛合金矫治弓丝：70年代末国内开始对钛镍合金在正畸临床的应用进行基础和实验研究，80年代初开发生产出产品。目前钛镍矫治弓丝在国内已广泛应用并向国外出口，以质优价廉受到欢迎。4．直丝弓矫治器：80年代末开始进行临床应用研究，90年代初开发生产出器基础数据与标准弓形。5．外科-正畸联合矫治牙颌面畸形：国内自70年代开始，将外科与正畸相结20年的发展，我国外科正畸的水平已跻身于国际先进行列。6．矫治牙的骨改建、应用功能矫正器后颞下颌关节的改建等基础研究成果，已达到国际水平。四、口腔正畸学与其他学科的关系口腔正畸学不是孤立的，它与许多学科有着非常密切的关系。①颞下颌关节病发病率很高，牙合因素是其发病的重要原因，口腔正畸是矫治颞下颌关节紊乱综合征的重要手段。②错牙合畸形造成牙合创伤、牙周损害，是牙周