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工程现场踏勘情况记录表编号：工程基本情况工程名称工程地址建设单位名称受理申请施工许可时间年月日施工许可申请表编号现场踏勘情况记录现场踏勘时间年月日申报工程位置是否与现场踏勘位置相符是□否□现场地上物拆除情况施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□现场安全防护措施现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□施工现场上方空中区域无障碍是□否□已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□是否符合施工条件供水和排水符合□不符合□电力符合□不符合□工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池符合□不符合□工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□施工扬尘治理措施符合□不符合□有无违法开工行为有□无□现场照片（附后）备注注意事项：1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。工程现场建设单位负责人意见：（签名）：联系电话：年月日现场踏勘人员（签名）：年月日照片（一）现场照片反映情况文字说明照片（二）现场照片反映情况文字说明