重度抑郁发作-伴有精神病

重度抑郁发作，伴有精神病性症状的病案分析典型病案：患者张某，男性，27岁，未婚，居安徽省某村人。系“自残1天，情绪低落，疑人害己2-3年”入院。患者约于5年前大学毕业在电厂工作，2-3年前工作期间与同事领导出入黄色场所，回来以后表现十分自责，不敢向家人诉说，觉得自己犯了淫戒罪，对不起自己的父母。后因肾结石进行碎石，经常感觉浑身不适，会影响肝脏，胰脏等，到各家医院检查未见明显异常，自行买了很多中医等书籍在家研究均未果，整日闷闷不乐，愁眉苦脸，焦虑不安，对工作和各种活动的兴趣减退，后因工作能力下降与领导没有协同配合好，可能受到领导批评，便觉得自己很失败，很无用，怀疑领导针对自己，担心领导要放自己的血，紧张害怕，夜眠差。1周前多次陪同父亲开车下乡，其母亲心疼患者怕其劳累，便责怪其父亲，后患者便觉得什么事也干不了，活着不如死了。昨日下午突然冲动，打砸家中物品，跪在地上央求自己的父亲母亲让自己去死，并向父母亲诉说了初中时期经常手淫及进入黄色场所的事情，后在父母亲劝说安慰下情绪渐稳定。凌晨约2点患者自行用剪刀将其阴茎及手腕剪伤。今家人为求进一步治疗将其送入我院，病程中无高热、抽搐史，无饮酒及精神活性物质使用史，饮食及夜眠差，二便未见异常。既往史：约于5年前可能由于肾结石疾病的治疗效果较差，一直服用中药进行治疗。否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史；否认高热抽搐昏迷史；否认心血管疾病及肝肾疾病等病史；否认“结核”、“肝炎”、“性病”等传染病史；否认“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”等病史；无输血史；否认药物依赖及药瘾史；生于并长于原籍，有冶游史：出入过黄色场所，独子，大学本科文化，无烟酒不良嗜好，病前性格内向。无血吸虫病疫水接触史，无其他地方病或传染病流行地区及其接触史，否认下疳、淋病、梅毒等病史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。个人史：否认二系三代精神异常史，否认近亲婚育史。家族史：T:36.9℃，R:20次/min，P:80次/min，BP:106/64mmHg。发育正常，营养一般，神智清楚，查体欠合作。手腕有多道4-5cm割伤，有渗血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合。皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，手腕有多道4-5cm割伤，有渗血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合。体格检查:扁桃体不肿大，气管居中，甲状腺不肿大，咽部无充血。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，对称无压痛，未触及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/min，律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无压痛及反跳痛。脊柱无畸形，四肢活动可，肌张力正常。病理反射未引出。体格检查:意识清晰，年貌相称，仪表一般。接触被动，对答切题。卫生需督促，进食差，大小便正常。无感觉过敏、减退、倒错。存内感性不适，经常感觉浑身不适。未查及幻觉、错觉及其他感知觉障碍。语量少、语速慢，声音低沉，思维迟缓，反应迟钝，认为自己肾结石会影响肝脏，胰脏等，存在被害及自罪妄想，担心领导要害他，放他血等，觉得自己犯了淫戒罪。精神检查：自我评价和自信降低，自罪和无价值感。感觉自己无用，对不起父母等，交谈中注意力欠集中。远近记忆力无增强及减退，理解，判断，计算，常识能力尚可。情绪低落，情感与内心体验相协调，愁眉苦脸。进病房后多独处，不与人交往，活动少，住院前曾有自伤行为。对自己的精神状况分析和判断能力部分存在。精神检查：危险性评估：有冲动自伤言行。（4级）。诊初步诊断：重度抑郁发作，伴精神病性症状诊断依据：1、患者系青年男性，27岁，病程2-3年；2、精神检查见：情绪低落，思维迟缓，注意和注意的能力下降，反应迟钝。存在被害及自罪妄想，自我评价低，自罪、自卑和无价值感。存在自伤行为，体重下降，睡眠障碍。3、依据《ICD-10》标准，该患者符合重度抑郁发作，伴精神病性症状。1、脑器质性或躯体疾病以及精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍所致精神障碍：患者病程中无重大躯体及颅脑伤病史。无发热、昏迷、抽搐、意识障碍史。理解、智能正常，体检及神经系统未见明显异常，患者无烟酒不良嗜好，无药物滥用、毒品摄入史。结合其临床特点故可排除以上疾病。鉴别诊断：2、精神分裂症：该患者以心境低落为原发症状，精神病性症状是继发的，思维，情感及意志活动等精神活动是协调的。首次发病，精神病性症状是发生在心境障碍的极期，综上精神分裂症诊断可排除。另一方面，与精神分裂症伴发抑郁鉴别，本患者虽然情感淡漠经耐心询问可得某些间断，切题的回答，患者表情动作虽缓慢，但眼神及欲语却难以表达的表情表明患者和周围仍然有情感上的交流，而精神分裂症伴有抑郁的病人不管你作出多大努力均不能引起患者相应的行为和情感反应的。鉴别诊断：3.疑病障碍：患者坚持认为自己有一种或多种严重进行性的躯体疾病，正常的感觉被患者视为异常，表现很苦恼；常把注意力集中在身体的一或两个器官或系统；患者总是拒绝接受多为不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频换换医寻求保证；而该患者病史中虽有苦恼，但没有过多的把自己的不适倾诉于自己的父母亲，其严重程度达到自伤，产生自责自罪，担心领导要害他等，一般疑病障碍是不会出现的，故可排除；鉴别诊断：对病程中疑病的症状，可以解释为：患者存在出入黄色场所的心理压力无法释放，用躯体不适的表现来释放压力的方法。鉴别诊断：4.患者既往无心境高涨，活动及语言增多等表现且为首次发病，可排除双相情感障碍的诊断。鉴别诊断：1、完善入院后的相关检查：血细胞，各项生化、心电图、双肾肝脏、胸片及头颅CT均未见明显异常，胆囊见胆囊结石（泥沙样）；诊疗计划:2、患者患者入院第二天，主治医师查房，患者表现全身不适，拒绝再次服药，称胃部发胀，恶心，不想吃饭，夜眠在阿普唑仑帮助下较入院前改善，激越表现比较明显，表现大吵大闹，行为紊乱，给予劝说不能听从。诊疗计划:主治详悉病史后分析如下：患者系青年男性，以“情绪低落，自伤”为主要表现，病程2-3年，患者在长期手淫及出入黄色场所基础上产生自责自罪感，感觉对不起自己的父母，和领导协调不好，觉得自己很无用，并出现被害妄想，总怀疑领导要伤害自己，觉得自己活着没意思，最后表现出激越，自伤的行为。诊疗计划:患者为首次发病，自责自罪及被害妄想是在情绪低落基础上产生的，情感反应和内心活动呈协调性，患者既往无精神活性物质使用及躯体疾病，可排除精神分裂症、精神活性物质及躯体疾病所致的精神障碍。诊断：重型抑郁发作，伴精神病性症状明显。诊疗计划:仅微弱抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，与毒蕈碱1、2受体或肾上腺受体，多巴胺2受体，5-羟色胺1、2受体和组胺H1受体几乎没有亲和力，其副反应口干，恶心，腹胀食欲下降等症状明显。因患者服用帕罗西汀不良反应明显，耐受性较差，换用草酸艾司西酞普兰片5mg早晚及小剂量奥氮平5mg协同草酸艾司西酞普兰改善患者激越及眠差情况。当天下午再次接触患者合作，问话能答，对早上查房时候的激越表现不能解释。诊疗计划:患者入院第三天，副主任医师查房，详悉病史后，接触患者查体：手腕有多道4-5cm割伤，有渗血，阴茎有3-4cm伤口，已缝合，余未见明显异常。精神检查：多问少答，语速慢，语音低，反应呆板迟钝，注意力不集中，认为活着没意思，对不起自己的父母，自责自罪、自我评价较低，存在自罪、被害妄想，情绪低落，自伤和明显激越行为。诊疗计划:副主任分析及指示如下：患者系青年男性，抑郁症状明显并伴有精神病性症状，目前诊断明确。应与精神活性物质或躯体疾病、精神分裂症、疑病障碍及双相情感障碍等进行鉴别，针对伴有明显激越的抑郁发作可优先使用有镇静作用的抗抑郁剂，因患者使用帕罗西汀耐受性差，引起激越表现，考虑换用艾司西酞普兰。诊疗计划:换用理由：此药为选择性5-HT再摄取抑制剂最强者，因无任何次级结合，对D1、2，H1、GABA，ACH-m等受体亲和力较低，故副反应少，耐受性好。故选用此药为主要用药。另外，患者目前因抑郁的基础上产生被害妄想及自罪妄想，受妄想支配，出现严重自残行为，故针对妄想症状，选择使用短期、小剂量奥氮平改善症状。如果以上用药无效，并且存在自杀自伤，可考虑MECT治疗。诊疗计划:在心理治疗方面，作为本次治疗的重点，与药物治疗并驾齐驱。建议疾病缓解期给予系统心理支持治疗及认知治疗，充分解释和分析出现抑郁的原因，应用“合理情绪疗法的A.B.C理论”来引导患者对此次疾病的全面分析技巧。诊疗计划:因患者有明显自伤行为，如果抗抑郁药物治疗无效，可采用电抽搐治疗。在药物治疗的同时合并心理治疗，尤其有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，可以采用心理支持治疗，通过倾听，解释、指导，鼓励和安慰等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使其主动配合治疗，通过认知疗法，逐渐改变信念的构建系统，对认知加工过程中不合逻辑之处达到领悟，识别和改变认知歪曲矫正患者适应不良行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能提高患者对生活的满意度。诊疗计划:目前患者入院第七天，夜眠及饮食正常，生活自理，服药依从性可，无明显不适主诉，情绪稳定。诊疗计划:3、严密观察病情变化及检测药物反应，随时调整药物剂量及方案；4、心理支持治疗，认知治疗，防自杀；5、告知患者住院治疗的目的及向家属宣教相关的精神卫生常识；诊疗计划:6、服药期间的注意事项，出现药物副反应的处理；7、介绍一些健康知识，如戒烟、戒酒，生活规律；8、病情稳定后辅以健康治疗让其早日回归社会。诊疗计划: