呼吸系统用药

呼吸系统用药攀枝花市中心医院呼吸内科杨燕内容1.呼吸兴奋剂2.平喘药3.止咳药、祛痰药4.感冒药引言主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭，对于肺炎、肺气肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭不宜使用呼吸兴奋剂。急性呼吸衰竭，呼吸兴奋剂的治疗是有限的，主要采用通气、吸氧、输液等综合措施，但慢性呼吸衰竭、缺氧、CO2潴留引起的肺性脑病，合理运用呼吸兴奋剂有一定价值。呼吸兴奋剂运用原则必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重CO2潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。呼吸兴奋剂适应症1.各种危重疾病所致呼吸抑制或呼吸衰竭;2.慢性阻塞性肺疾病引起缺氧和（或）CO2潴留所致的呼吸衰竭，可作为抢救的综合措施之一。3.中枢抑制药过量时引起的意识障碍及呼吸衰竭。4.新生儿窒息时，应用呼吸兴奋剂的同时必须清除呼吸道分泌物，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠正酸中毒、保暖等综合措施呼吸兴奋剂常见呼吸兴奋剂应用于中枢性呼吸抑制、各类继发的呼吸抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血症及吗啡引起的呼吸抑制。本品在体内易吸收，作用时间短暂，一次静脉注射仅维持5~10分钟，在体内代谢为烟酰胺，经甲基化后随尿排出。可皮下、肌肉、静脉注射给药，成人剂量为0.25~0.5克/次，极量为1.25克/次，小儿剂量75~175毫克/次，可静脉滴注，一般为5%葡萄糖500毫升+尼可刹米4~8支（0.375克/支），20~30滴/分。呼吸兴奋剂尼可刹米(可拉明)提高呼吸中枢对CO2敏感性可拉明兴奋延髓呼吸中枢刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器大脑皮层、血管运动中枢和脊髓呼吸兴奋剂有效及停药指证有效反应有如下几点：①运动系统：肢体或躯干突然活动，体位自动改变，咳嗽加剧，呼吸加速加深等;②植物神经功能:表现为皮肤潮红、温度增加等;③感觉方面:出现突然瘙痒，鼻瘙痒;④神志方面包括清醒程度，警觉性或定向、定位的改善。在使用本品过程中常见面部刺激症、烦躁不安、肌肉抽搐、恶心、呕吐，大剂量时可出现多汗、恶心、血压升高、心动过速、心律失常、肌肉震颤、僵直、甚至惊厥，出现上述症状应及时停药，如出现惊厥可及时注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠控制。呼吸兴奋剂尼可刹米(可拉明)洛贝林对呼吸中枢无直接兴奋作用，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的N胆碱受体反射性地兴奋呼吸中枢，同时要能兴奋迷走神经和血管运动中枢，作用迅速而短暂，一次给药维持半小时。剂量过大可引起恶心、呕吐、腹泻、心动过快、血压下降等，常见剂量3-10mg/次，静脉注射。常见呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂洛贝林常见呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂作用机制适应症用法不良反应或注意事项回苏灵（二甲弗林）对呼吸中枢有较强的直接兴奋作用，注射后明显增加肺换气量，降低动脉血PCO2，提高血氧饱和度，从而改善呼吸功能。对肺性脑病因能降低动脉血二氧化碳分压而有苏醒作用。用药后起效迅速，但维持时间短。用于各种原因引起的中枢性呼吸衰竭、麻醉药、催眠药所致的呼吸抑制及外伤、手术等引起虚脱和休。安全范围窄，肌注：每次８ｍｇ。静注：每次８ｍｇ，以葡萄糖溶液稀释混合后缓慢注入。重症病人可用至１６～３２ｍｇ。静滴以注射用等渗氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释。1.有恶心、呕吐、皮肤烧灼感等。剂量过大，可引起肌肉震颤、惊厥等。2.应准备短效巴比妥类（如异戊巴比妥），作惊厥时急救用。3.静注速度必须缓慢，并应随时注意病情变化。4.有惊厥病史、肝肾功能不全者及孕妇禁用。美解眠美解眠中枢兴奋作用迅速，直接兴奋呼吸中枢。维持时间短。可用做巴比妥类中毒解救的辅助用药安全范围较窄，常见用量50mg溶于生理盐水100ml，静脉滴注，速度10mg/min。用量过大或注射太快可引起惊厥。吗乙苯吡酮（多沙普伦）小剂量静脉注射0.25mg/kg）能刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量（1mg/kg）静脉注射能直接兴奋延脑呼吸中枢，使潮气量加大，呼吸频率加快有限。常用于解救麻醉药、中枢抑制药引起的中枢抑制。对麻醉药引起的中枢抑制，成人用量0.5~1.0mg/kg静脉注射，5min注完，如需要重复使用至少间隔5分钟，总量不得超过2mg/kg。其它药物引起的中枢抑制，2mg/kg静脉注射，每1~2小时可重复一次，至病人苏醒。也可静脉滴注1~2mg/kg，直至有效。导致血栓性静脉炎或局部皮肤刺激，本品剂量过大时，引起心血管反应如血压升高、心率加快、甚至出现心律失常。癫痫、惊厥、高血压、冠心病、嗜铬细胞瘤、甲亢、大脑水肿、肺部疾患者禁用，用药期间出现惊厥、不能控制的震颤或躯体妄动、反射亢进是药物过量的现象应停药。孕妇及12岁以下儿童慎用，用药期间注意头痛、无力、呼吸困难、心律失常、恶心、呕吐、腹泻及尿潴留等，滴注速度太快有引起溶血的危险。阿米三嗪作用于颈动脉化学感受器，兴奋呼吸，从而加强肺泡--毛细血管的气体交换，增加PO2和血氧饱和度。主要用于亚急性和慢性脑血管功能障碍症、脑缺血后遗症，老年精神行为障碍及慢性阻塞性肺部疾患。口服：每次1片，bid。维持剂量按个别情况可减至每日1片。①孕妇及哺乳期妇女慎用。②忌与单胺氧化酶抑制药同时服用。③用药过程中体重下降3kg者应停药观察。呼吸兴奋剂的不良反应呼吸兴奋剂常规剂量应用时不良反应的发生率不高，当大剂量应用时可出现血压增高、心悸、心动过速、咳嗽、呕吐、皮肤瘙痒、震颤、肌强直、出汗、颜面潮红和发热等。中毒时可出现惊厥，继之则中枢抑制。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂应用中需注意的问题1、应用呼吸兴奋剂的目的是兴奋呼吸、增加通气、改善低氧血症及二氧化碳潴留等。否则不必应用.2、应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量。3、应用在抢救呼吸衰竭时，除针对病因外应采取综合措施，包括控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、适当给氧、纠正酸碱失衡及电解质紊乱及人工呼吸机的应用。4、大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，在惊厥之前可有不安、自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、潮红等，所以应用此药时应密切观察。5、持续应用时会产生耐药现象，所以一般应用3~5天，或给药12小时，间歇12小时。6、为了克服其不良反应，发挥其兴奋剂的作用，可采用联合两种药物的交替的给药方法。7、呼吸兴奋药对大脑皮层、血管运动中枢和脊髓有较弱的兴奋作用，应注意。呼吸兴奋剂平喘药分类支气管扩张药β2受体激动药：非选择性（肾上腺、异丙肾、麻黄碱)；选择性（沙丁胺醇、特布他林、福莫/福莫特罗）。茶碱类：氨茶碱、胆茶碱抗胆碱药：异丙托溴铵、噻托溴铵抗炎性平喘药糖皮质激素类：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼缩松FNS；布地奈德BUD；曲安奈德TAA抗白三烯药物：扎鲁司特、孟鲁司特、齐留通抗过敏平喘药色甘酸二钠；H1受体阻断药：酮替芬；平喘药平喘药机制β2受体激动药作用机制：1）呼吸道平滑肌松弛，2）抑制肥大细胞、中性粒细胞释放炎症介质，3）与过敏介质，增强呼吸道纤毛运动，4）促进呼吸道腺体分泌，降低血管通透性，5）减轻呼吸道粘膜下水肿。β2-R的受体后效应D-R复合物→R变构→Gs激活→腺苷酸环化酶活化→cAMP↑→cAMP依赖性PKA激活→引起平滑肌松弛。平喘药[Ca2+]I↓肌球蛋白轻链激酶失活钾通道开放β2受体激动药药物平喘机制作用维持时间h给药途径主要不良反应AD麻黄碱ISO沙丁胺醇克伦特罗福莫特罗班布特罗短效中效长效1-23-614-64-68-1224ih、ivih、im舌下气雾po气雾po气雾ih、impoαβ1β2β1β2β2β2β2β2促NA释放αβ强、快弱、慢、久强、快强、久较沙强100倍慢性哮喘与慢性阻塞性肺病水解成特布他林才有效心悸升压肌颤头痛失眠心悸升压快速耐受心悸肌颤耐受过量室颤手指震颤手指震颤手指震颤手指震颤支气管扩张剂β2受体激动药不良反应1、心脏反应：引起心率加速，易出现心脏反应。2、肌肉震颤：本类药物激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，好发部位是四肢及面颈部。3、代谢紊乱增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高；激活肌膜上的Na+-K+-ATP酶：低血钾，可致心律失常。支气管扩张剂茶碱类药理作用：直接能松弛气道平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，及利尿作用。作用机制：抑制磷酸二酯酶（PDE）：阻断腺苷受体：增加内源性儿茶酚胺的释放：干扰气道平滑肌的Ca2+转运：较低浓度时有免疫调节与抗炎作用：增强膈肌收缩力：促进纤毛运动：抑制肥大细胞释放炎性介质：支气管扩张剂茶碱类临床运用支气管哮喘：用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作；起效慢、作用弱；急性病例用β2-R++茶碱，产生相加作用。慢性阻塞性肺病：对气促症状有明显疗效：支气管扩张、抗炎、增加纤毛清除功能、中枢性睡眠呼吸暂停综合征：对由于脑部疾病或原发性呼吸中枢病变导致通气不足者有较好疗效。支气管扩张剂茶碱类药物常见剂型氨茶碱难溶于水，本制剂为乙二胺或胆碱制成复盐；碱性较强、局部刺激性大；静脉给药治疗急性重症哮喘或哮喘持续状态。胆茶碱为胆碱制剂，水溶性更大，可口服；不良反应较氨茶碱少；对心脏作用不明显。茶碱缓释或控释制剂血药浓度稳定；作用维持时间长；胃肠道刺激反应轻。支气管扩张剂茶碱类不良反应安全范围较窄，不良反应多见；不良反应的发生率与其血药浓度密切相关常见症状：腹痛、恶心、呕吐、心动过速、失眠、震颤、胃食管返流等；严重不良反应：心律失常、低血压、低钾、低镁、血糖升高、代谢性酸中毒、惊厥、昏迷等呼吸、心跳停止；横纹肌溶解致急性肾功能衰竭支气管扩张剂抗胆碱能药常用制剂：异丙托品ipratropium、溴化氧托品oxitropiumbromide、溴化泰乌托品tiotropiumbromide等；作用特点：选择性松弛呼吸道平滑肌；作用强度：异丙托品＜溴化氧托品＜溴化泰乌托品；维持时间：异丙托品＞溴化氧托品＞溴化泰乌托品；临床应用：气雾吸入给药：不良反应：少数有口干、口苦感，老年患者可出现尿储留。支气管扩张剂抗胆碱能药抗胆碱药物：异丙托溴铵（爱全乐）噻托溴铵（思力华、天晴速乐）支气管扩张剂糖皮质激素应用近况：是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物；与其抗炎和抗免疫作用有关；局部抗炎作用；吸入给药：吸入性制剂已成为第一线药。常用吸入制剂：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼缩松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。应用注意事项：声音嘶哑、口咽部念珠菌病。抗炎性平喘药糖皮质激素抗炎性平喘药信必可-布地奈德福莫特罗舒利迭-沙美特罗氟替卡松ICS抗白三烯药物多种炎症细胞能释放半胱氨酰白三烯，作用强度为组织胺1000倍；作用：增加支气管粘液分泌；降低支气管纤毛功能；促进气道微血管通透性增加，水肿形成；促使嗜酸性粒细胞寝润，引起炎症反应；刺激C神经末梢释放缓激肽，引起神经源性炎。常用药物：扎鲁司特，孟鲁司特，齐留通抗炎性平喘药色苷酸钠机制：稳定肥大细胞膜；抑制呼吸的感觉神经末梢与呼吸道神经源性炎症；能阻断肥大细胞介导的早期哮喘反应EAR，抑制嗜酸性细胞、巨噬细胞介导的迟发哮喘反应LAR临床应用：预防哮喘、过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎等。用其微粒粉末（直径约6μm）吸入给药。不良反应：因粉末刺激引起呛咳、气急、甚至诱发哮喘。抗过敏平喘药酮替芬类似色苷酸钠作用外1)强大的H1受体阻滞剂，直接抗组胺作用2）预防或逆转β2受体下调，增强β2受体平喘作用。不良反应：镇静、疲惫、头晕、口干抗过敏平喘药镇咳药分类镇咳药吗啡右美沙芬镇咳药抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经纤维的末梢中枢镇咳药外周镇咳药抑制延脑咳嗽中枢喷托维林苯佐那酯中枢性镇咳药依耐性中枢镇咳药主要运用1）肺癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽2）急性肺梗塞或急性左心衰伴剧烈咳嗽。常用药物有可待因