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呼吸系统疾病与用药2019/10/312呼吸系统疾病的临床用药朱深银2019/10/313呼吸系统疾病的临床用药朱深银内容呼吸系统常见疾病概述呼吸系统疾病的常用药物类别镇咳药的临床应用祛痰药的临床应用平喘药的临床应用抗菌药的临床应用呼吸兴奋药的临床应用2019/10/314呼吸系统疾病的临床用药朱深银呼吸系统常见疾病上呼吸道常见疾病（感染）普通感冒、流行性感冒、咽炎、喉炎下呼吸道常见疾病急性气管支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症肺炎（细菌性）慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘2019/10/315呼吸系统疾病的临床用药朱深银呼吸系统疾病常见共同症状咳嗽：呼吸道分泌物刺激咳痰喘息：呼吸道平滑肌痉挛、分泌物增加、黏膜水肿所致小气道阻塞感染性炎症呼吸衰竭2019/10/316呼吸系统疾病的临床用药朱深银呼吸系统常见疾病的治疗药物类别镇咳药祛痰药平喘药抗感染药（抗细菌药）呼吸兴奋药：尼可刹米、多沙普仑、二甲弗林、洛贝林、阿米三嗪2019/10/317呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药镇咳药(antitussivedrugs)作用于咳嗽反射弧的不同环节，抑制咳嗽产生的药物。分为：中枢性镇咳药外周性镇咳药部分药物兼有中枢和外周作用。2019/10/318呼吸系统疾病的临床用药朱深银物理化学刺激感受器(刺激感受器、牵张感受器等)传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射示意图2019/10/319呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药分类中枢性镇咳药成瘾性镇咳药：可待因(甲基吗啡)，福尔可定（吗啉吗啡）非成瘾性镇咳药：右美沙芬、喷托维林(咳必清)、福米诺苯外周性镇咳药：苯丙哌林(强效）、苯佐那酯、普诺地嗪2019/10/3110呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药－中枢性镇咳药作用机制：抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用强成瘾性镇咳药：可待因，福尔可定镇咳作用强而迅速，主要用于各种原因引起的剧烈干咳，如晚期支气管肺癌、主动脉瘤、急性肺梗死、急性左心衰引起的，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者不良反应：主要是成瘾性，呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘及眩晕。本品使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用。2019/10/3111呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药－中枢性镇咳药非成瘾性中枢镇咳药：右美沙芬、喷托维林、福米诺苯适用于无痰干咳及频繁剧烈的咳嗽，对上呼吸道炎症、急性支气管炎引起的干咳和百日咳等咳嗽疗效显著。避免用于痰多、痰液粘稠的咳嗽病人，临床多与祛痰药合用。治疗量不抑制呼吸，反复应用无成瘾性，可见口干、便秘等。2019/10/3112呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药－外周性镇咳药外周性镇咳药：苯丙哌林(强效）、苯佐那酯具有局麻样作用，通过抑制咳嗽反射弧中的肺及胸膜牵张感受器的传入神经冲动而镇咳主要用于支气管炎、肺炎、胸膜炎等引起的咳嗽；也用于支气管镜、喉镜或支气管造影前预防咳嗽。对刺激性干咳效果好。不抑制呼吸，无成瘾性。有轻度头晕、头痛、嗜睡、口干等不良反应2019/10/3113呼吸系统疾病的临床用药朱深银镇咳药使用原则咳嗽为一种防御性反射活动，有利咳除呼吸道分泌物。轻度咳嗽有利于排痰，不需要进行镇咳治疗严重咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响生活、休息和睡眠时；或可能引起手术创口裂开、气胸等并发症，则可适当给予镇咳治疗，同时进行对因治疗。2019/10/3114呼吸系统疾病的临床用药朱深银祛痰药祛痰药(expectorants)通过增加呼吸道分泌而使痰液稀释、或降低痰的粘稠度、或促进黏膜纤毛运动而改善痰液转运，使痰易于咳出的一类药。作用：减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘的作用，也有利于控制继发感染。分为痰液稀释药、粘痰溶解药、黏液稀释剂三类2019/10/3115呼吸系统疾病的临床用药朱深银痰液分泌量减少痰液中粘多糖分泌增多痰液中粘蛋白增多痰液中DNA含量增多（感染时）呼吸道黏膜纤毛运动受损痰液黏稠不易咳出原因2019/10/3116呼吸系统疾病的临床用药朱深银祛痰药－痰液稀释药痰液稀释药分：恶心性祛痰药、刺激性祛痰药恶心性祛痰药，常用药为氯化铵，口服后刺激胃黏膜，反射性促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释。刺激性祛痰药，常用药为愈创甘油醚，直接刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释。痰液稀释药不单用，常用作复方镇咳祛痰药组成成分。2019/10/3117呼吸系统疾病的临床用药朱深银高渗碳酸氢钠溶液(2%-5%)吸入后，通过高渗作用，吸收水分使黏痰液化；使呼吸道腔呈碱性，降低黏性痰的吸附力；增加内源性蛋白酶的活性，促进黏蛋白解聚，从而产生祛痰作用。用于黏痰阻塞病例，雾化吸入或急性患者气管插管内滴注。祛痰药－痰液稀释药2019/10/3118呼吸系统疾病的临床用药朱深银粘痰溶解药常用粘痰溶解药：乙酰半胱氨酸、美司钠、去氧核糖核酸酶、糜蛋白酶乙酰半胱氨酸及美司钠与白色粘痰中粘蛋白的双硫键结合，使之断裂，粘痰液化、粘稠度降低；还能使脓性痰中DNA链断裂，不仅溶解白色粘痰，且溶解脓性粘痰。用于粘痰阻塞气道，咳痰困难者。常用雾化吸入、口服，紧急时气管内滴入，可迅速降低痰的粘稠度，便于吸引排痰，对经气管插管祛除痰阻塞特别有效。2019/10/3119呼吸系统疾病的临床用药朱深银粘痰溶解药去氧核糖核酸酶，为核酸内切酶，使脓痰中DNA链水解，解除了DNA对蛋白酶的抑制作用，产生继发性粘蛋白裂解作用，脓性痰液粘稠度降低，易于咳出。适用于脓痰引流不畅的患者，对肺心病急性加重期、支气管扩张症、肺脓肿、囊性纤维化症有较好疗效。给药方式：气雾吸入和气管内滴入2019/10/3120呼吸系统疾病的临床用药朱深银粘痰溶解药糜蛋白酶，自牛胰脏中提取的一种蛋白分解酶。能促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织等的液化清除。糜蛋白酶具有肽链内切酶，可将蛋白质分子中肽链切断，成为分子量较小的肽，或使蛋白肽链末端氨基酸解离出，使脓性或非脓性痰液中纤维蛋白和黏蛋白等水解为多肽或氨基酸，使黏痰液化，便于咳出。对脓性或非脓性痰都有效，用于慢性支气管炎、支气管扩张或肺脓肿的治疗。常制成0.05%溶液雾化吸入。2019/10/3121呼吸系统疾病的临床用药朱深银黏液稀释或调节药常用黏液稀释药有：溴已新(bromhexine)、桃金娘油、羧甲司坦、氨溴索(ambroxol，为溴已新的活性代谢产物)可直接作用于支气管黏液产生细胞，抑制黏液中酸性粘多糖的合成，使痰的粘稠度降低；促使粘液生成细胞中溶酶体释出，裂解痰中的粘蛋白；促进黏膜上纤毛运动，使痰易于咳出。临床用于有白色粘痰难以咳出的呼吸道疾病。给药途径有口服、雾化吸入、静脉。2019/10/3122呼吸系统疾病的临床用药朱深银平喘药平喘药（antiasthmaticdrugs）是一类作用于喘息发病的不同环节，能缓解和预防气流受限产生喘息症状的药物。分两大类支气管扩张药（气道扩张药）抗炎平喘药2019/10/3123呼吸系统疾病的临床用药朱深银哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡、气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛2019/10/3124呼吸系统疾病的临床用药朱深银平喘药支气管扩张药(气道扩张药)：β受体激动剂：非选择性β受体激动剂、选择性β2受体激动剂茶碱类：M胆碱受体阻断药（抗胆碱药）：抗炎平喘药：糖皮质激素类：抗过敏平喘药：过敏介质阻释药(肥大细胞膜稳定药)、抗组胺药抗白三烯类药:白三烯受体拮抗剂白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂2019/10/3125呼吸系统疾病的临床用药朱深银平喘药临床应用趋势多制成吸入制剂或配伍制成复方制剂目的：增强呼吸道局部作用，减少全身用药的不良反应。2019/10/3126呼吸系统疾病的临床用药朱深银支气管扩张药－非选择性β受体激动剂常用品种有：异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱对β1、β2受体选择性低，作用短暂，不良反应多见目前临床应用少，只用于控制哮喘急性发作2019/10/3127呼吸系统疾病的临床用药朱深银支气管扩张药－选择性β2受体激动剂常用剂型有：口服制剂和吸入制剂起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗、丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗常用的选择性β2受体激动剂2019/10/3128呼吸系统疾病的临床用药朱深银支气管扩张药－选择性β2受体激动剂作用机制：激动气道平滑肌细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少炎症细胞的脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、促进气道上皮纤毛的摆动加速粘液的转运等，产生平喘作用。扩张支气管作用强和迅速。主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、COPD等喘息的急性发作和控制症状长期应用敏感性下降2019/10/3129呼吸系统疾病的临床用药朱深银选择性β2受体激动剂－吸入型吸入的剂型有气雾剂、干粉剂和溶液等起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇、特布他林福莫特罗慢效沙美特罗常用的吸入β2受体激动剂2019/10/3130呼吸系统疾病的临床用药朱深银福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmeterol)，为一新型长效选择性β2受体激动药。作用强而持久，哮喘患者吸人后约2分钟起效，2小时达高峰，作用持续12小时左右。口服后30分钟起效，并有持久的作用。还有明显的抗炎和抑制过敏介质释放作用，可明显抑制抗原和过敏介质诱发的炎症细胞聚集与浸润、血管通透性增高以及组胺、白三烯等介质释放反应。这是其他选择性β2受体激动药所没有的。长效选择性β2受体激动药－福莫特罗与沙美特罗2019/10/3131呼吸系统疾病的临床用药朱深银长效选择性β2受体激动药－福莫特罗与沙美特罗主要用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺疾患，有效率在70％－100％。尤适用于哮喘夜间发作患者，能有效地预防运动性哮喘的发作。不良反应似其他β2受体激动药。2019/10/3132呼吸系统疾病的临床用药朱深银吸入型β2受体激动剂的作用特点吸入给药松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，全身不良反应少。是缓解轻～中度急性哮喘发作的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。吸入的短效β2受体激动剂应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。长期、单一应用产生临床耐药现象2019/10/3133呼吸系统疾病的临床用药朱深银吸入型长效β2受体激动剂适应症：用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。联合吸入剂治疗具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮喘患者的长期治疗2019/10/3134呼吸系统疾病的临床用药朱深银口服选择性β2受体激动剂常用的选择性β2受体激动剂口服药：沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、克伦特罗、丙卡特罗、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等用于慢性哮喘控制症状和预防发作，使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8h，班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，应与其他平喘药交替使用。2019/10/3135呼吸系统疾病的临床用药朱深银选择性β2受体激动剂的主要不良反应心脏反应：引起心率加速，特别是原有心律失常的病例肌肉震颤：激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，收缩融合分离，导致小震颤。好发部位为四肢、面颈部。血钾降低敏感性降低2019/