药理学呼吸系统用药

咳嗽炎症咳痰哮喘作用于呼吸系统药物的分类镇咳药antitussives祛痰药expectorants平喘药antiasthmaticdrugs第一节平喘药支气管哮喘(asthma)炎症：病原菌感染，异物的刺激，炎性细胞（嗜酸性粒细胞为主）释放炎性介质，血管通透性增加，黏膜水肿，支气管狭窄，呼吸道阻力增加，呼吸困难。支气管平滑肌张力的调节平滑肌细胞内cAMP/cGMPcAMP↑支气管平滑肌扩张cGMP↑支气管平滑肌收缩cAMP/cGMP↓→支气管收缩cAMP/cGMP↑→支气管扩张对于哮喘的治疗解除支气管平滑肌的痉挛，降低阻力，使呼吸道通畅，改善呼吸功能。增加cAMP的药物:降低cGMP的药物:cAMP/cGMP比值达到新的平衡迷走神经兴奋AchM受体cGMP↑支气管收缩抗过敏过敏介质喘原反应（组胺、5-HT）毛细血管扩张ATPcAMP↓5’AMPβ受体ad，NA↑ACPLDβ受体兴奋药茶碱类皮质激素抗过敏药抗胆碱药常用药物（作用机制）1.扩张支气管平滑肌药（肾上腺素受体激动剂、茶碱类药、Ｍ胆碱受体阻断药）2.抗过敏平喘药（减少炎性介质的释放，色甘酸钠）3.抗炎平喘药（肾上腺糖皮质激素类）一、支气管扩张药（一）肾上腺素受体激动药根据对肾上腺素受体的选择性的差异分为：非选择性ß受体激动剂选择性ß受体激动剂（ß1受体？还是ß2受体？为什么？）非选择性肾上腺素受体激动剂ß2受体激动剂与支气管平滑肌细胞膜上的受ß2体结合→受体构型改变→激活兴奋性G蛋白（Gs）→活化腺苷酸环化酶→cAMP↑→激活cAMP依赖性蛋白激酶（PKA）→Ca2+↓、肌球蛋白轻链激酶失活→平滑肌松弛。如：肾上腺素(adrenaline)、麻黄碱(ephedrine)、异丙肾上腺素(isoprenaline)β受体激动剂比较肾上腺素异丙肾上腺素麻黄碱作用受体β2、β1、αβ2、β1β2、β1、α平喘强强较弱起效快快慢维持短短持久给药途径皮下雾化吸入PO控制哮喘的急性发作、轻症哮喘或预防哮喘发作不良反应：因同时激动α受体、ß1受体和ß2受体故不良反应多，主要为心血管的不良反应如HR↑、心律失常等。选择性β2受体激动剂沙丁胺醇（aslbutamol,舒喘灵）特点：对受体有较高的选择性，对支气管平滑肌ß2受体的作用远大于对心脏ß1受体的作用，对α受体几无作用。其扩张支气管平滑肌的作用与异丙肾上腺素相似，但更持久。由于不能有效抑制炎症反应，因此只能控制症状，需要配合其他有效治疗。可口服、吸入、静脉滴注β2受体激动剂的口服疗效比吸入差,起效慢,不良反应较多，所以常用其吸入制剂。吸入短效β2受体激动剂是治疗急性支气管痉挛和预防哮喘发作的很有效的药物.其他常用的选择性β2受体激动剂特布他林(博利康尼、间羟舒喘灵)：中效克仑特罗(氨哮素、克喘素)：中效福莫特罗：中效班布特罗：唯一口服长效，作用持续＞24h不良反应与注意事项1.心脏反应：轻2.肌肉震颤：四肢、面颈部3.代谢紊乱：增加肌糖原→血乳酸、丙酮酸↑→酮体↑；激活Na+-K+ATP酶→细胞内K+↓→血钾↑（二）茶碱类目前常用的药物有三种：氨茶碱、胆茶碱、丙羟茶碱。药理作用与作用机制：松弛支气管平滑肌1.抑制磷酸二酯酶/增加细胞内cAMP2.阻断腺苷受体3.增加内源性儿茶酚胺的释放4.干扰呼吸道平滑肌钙离子的释放5.免疫调节与抗炎作用6.增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳7.促进纤毛运动作用特点(与肾上腺素受体激动剂比较)口服起效慢其作用强度比ß2受体激动剂弱对急性哮喘无效有中度程度的抗炎作用主要用于慢性哮喘维持疗法、哮喘持续状态与ß2受体激动药伍用不良反应（血药浓度﹥20mg/L）1.胃肠道：恶心、呕吐2.心血管系统：心动过速、心律失常、血压下降3.神经系统：不安、失眠、易激动、惊厥、昏迷、呼吸心跳停止、死亡（三）抗胆碱药（M-受体阻断药）异丙托平(ipratoping)异丙托溴胺(ipratropiumbromide)溴化氧托平(oxitropiumbromide)溴化泰乌托平tiotropiumbromide)作用特点1.对支气管平滑肌有较高的选择性；对急性发作者与ß2受体激动剂合用,作用增强，对老年病人效果更好且不会引起尿潴留。2.解除支气管痉挛，对心血管作用不明显3.作用强度:异丙托平溴化氧托平溴化泰托平4.作用维持时间:比短效ß2受体激动剂起效慢异丙托平溴化氧托平溴化泰托平5.不良反应较少，可长期应用。二、抗炎性平喘药糖皮质激素全身用药可导致许多严重的不良反应，现发现一些新型吸入用的糖皮质激素类药物，具有强大的局部抗炎作用，而全身不良反应较少常用的吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松(fluticasonepropionatee,FP)二丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionate,BDP布地奈德(budesonide,BUD)曲安奈德(triamcinolone,acetonide,TAA)氟尼缩松(flunisolide)不良反应与注意事项主要不良反应是局部的声音嘶哑，口咽部念珠菌感染，用后及时嗽口可以减少不良反应长期吸入高剂量（儿童0.4mg/日，成人1mg/日），也会引起全身不良反应。三、抗过敏平喘药色甘酸钠作用与机制1.抑制肥大细胞释放致敏介质：稳定肥大细胞膜，与膜外侧的钙通道部位Ca2+结合，阻钙内流，阻止肥大细胞脱颗粒，炎性介质释放减少。2.抑制感觉神经末梢释放神经多肽（P物质、神经激肽A、B），亦有抑制这些多肽所致的支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿3.减轻气道高反应性作用特点本品为非脂溶性药物，口服难以吸收（只吸收约1%），临床常采用粉剂定量雾化方式吸入不良反应少见，偶有咽部或气管刺痛感，或支气管痉挛，必要时与ß2受体激动剂同时吸入迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质喘原反应（组胺、5-HT）毛细血管扩张ATPcAMP5’AMPβ受体ad，NA↑ACPLDβ受体兴奋药茶碱类皮质激素抗过敏药抗胆碱药平喘药的临床应用哮喘的药物治疗，应坚持对因治疗、对症治疗及巩因治疗相结合。治疗的目的：减轻或消除症状，使发作次数明显减少，乃至不发作，以提高生活质量。第二节镇咳药咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状之一，是由于呼吸道的炎症，炎性分泌物或异物对呼吸道黏膜的刺激，通过神经末梢感受器，传入神经至中枢，再经传出神经（反射弧）--产生咳嗽。咳嗽是机体的一种保护性反射，通过咳嗽可排除呼吸道的痰液和异物，保证呼吸道的通畅，因此对于呼吸道分泌物较多的病人，要慎用镇咳药。二、镇咳药感受器（化学、牵张）（咽喉、气管、支气管、效应器－咳嗽肺、胸膜）受刺激传入神经传出神经（迷走神经）外周性镇咳药咳嗽中枢镇咳药按其作用机制分为1.中枢性镇咳药依耐性：如可待因非依耐性：右美沙芬，喷妥维林2.外周性镇咳药如苯唑那酯（一）中枢性镇咳药依耐性中枢镇咳药：可待因药理作用：镇痛，镇咳，呼吸抑制镇痛作用是吗啡的1/7---1/10，而镇咳作用则是吗啡的1/4，因此相对而言，其镇咳作用大于镇痛作用。其他作用如抑制呼吸，便秘，耐受性及依耐性等均比吗啡弱。目前在筛选研究新的镇咳药时，常以可待因作为标准的镇咳药进行对比评价。体内过程口服，肌肉注射均可吸收生物利用度40%--70%。口服后20分钟起效，约1小时达峰浓。肌肉注射后0.25--1小时达峰浓。血浆半衰期3~4小时，在体内经肝代谢，然后由肾排出，约10%在体内脱甲基而成吗啡。临床应用各种原因引起的剧烈干咳对胸膜炎干咳伴有胸痛尤为有效不良反应一般剂量：偶有恶心，呕吐，便秘，眩晕大剂量：抑制呼吸中枢，可致烦躁不安等中枢兴奋成瘾性非依赖性中枢镇咳药右美沙芬(美沙芬）镇咳作用与可待因相似或较强，起效快，无镇痛或催眠作用，治疗剂量无呼吸抑制，具阿托品样作用，无依赖性或耐受性，与吗啡合用可增强其镇痛作用，且可预防其依赖性或耐受性的发生。不良反应与注意事项偶有头昏，轻度嗜睡，口干，便秘，恶心，呕吐孕妇，哮喘，肝病及痰多的病人慎用。青光眼，妊娠三月的妇女，有精神病史者禁用。可待因喷托维林右美沙芬镇咳强度＋＋＋＋＋＋成瘾性＋无无其他作用镇痛阿托品样作用无轻度收缩支气管局部麻醉作用临床应用各种原因引起的上呼吸道炎症干咳剧烈干咳引起的干咳不良反应抑制呼吸中枢头昏、口干无中枢抑中枢兴奋便秘抑慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠外周性镇咳药常用药物：苯唑那酯(benzonatate,tessalon,,退嗽）那可丁(noscapine)莫吉司坦(moguisteine)此类药物的镇咳作用方式1局部麻醉2解除支气管痉挛3消除呼吸道的炎症，增加痰液的排出第三节祛痰药主要作用使痰液变稀，粘滞度降低，或加速呼吸道黏膜纤毛运动，使痰液易于咳出。痰液咳出后，减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳与平喘作用，也有利于控制继发感染，合理应用祛痰药是治疗呼吸道疾病的重要措施之一。