医共体内成员单位医疗质量安全检查报告

1医共体内成员单位医疗质量安全检查报告（医疗）根据卫计局《关于对全县基层医疗卫生单位进行医疗质量安全检查的通知》文件要求，我院于7月13日、16日、17日对先后对医共体成员单位进行了检查，现将医疗方面检查情况汇报如下：一、总体情况1、组织机构方面：各医院医疗质量与安全管理组织体系需进一步健全，一些医院无培训、检查等实质工作内容。各医院均有医疗质量管理制度及资料，但未定期检查或未建立系统的质量管理档案。这方面做得比较好的是。2、医疗质量方面：核心制度落实的各种记录不全面，医务人员对核心制度相关知识掌握程度不够。普遍存在过度检查、不合理用药的情况。3、病历质量方面：各医院病历基本上能照按病历书写规范格式书写，但普遍存在病程记录无实质内容（内容不充实、对检验结果及病情变化无分析、内容雷同、千篇一律）；入院记录、病程记录、报告单无手写签名的问题。存在问题较多的是。4、医疗安全方面：各医院均能做到持证上岗，未发现超范围执业的情况。但存在检验、影像学报告单只有一人签字无人审核的情况。个别医院对于危急值报告制度重视程度不够，落实不到位，危急值登记不规范甚至未建立登记本（特别是临床科室危急2值登记）。****做得较好。5、医患沟通及医院投诉方面：医患沟通制度、知情同意制度落实不到位，病历中无患者签字，不能体现对患者病史、既往史、病情、诊疗方案、高值耗材使用等进行了告知。回访制度落实不到位，多数医院已回访，但无相关登记、记录。各医院基本上建立了风险预警机制，有兼职人员接待投诉。二、各卫生院具体情况（一）**卫生院亮点：1、医院医疗质量安全管理组织体系健全，管理制度完善。对18项核心制度汇编成册，并定期开展培训。2、术前讨论制度落实较好。3、危急值报告制度落实较好。问题：1、病程记录内容不够充实、未对检验结果及病情变化进行分析。2、医患沟通制度、知情同意制度落实不到位。3、手术医师分级管理制度落实不到位。（二）**卫生院亮点1、交接班制度落实较好，记录完整齐全。2、危急值报告制度落实较好。3问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全。2、重大应急预案不够完善，缺少相关安全培训资料。3、医师梯队建设不足，无主治医师，无法落实三级医师查房制度。4、检验报告单无手写签名。（三）**卫生院问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全，缺少相关安全培训及医疗质量检查资料。2、三级医师查房制度落实不到位。3、疑难病例讨论制度落实不到位。4、交接班制度落实不到位。交接班记录不全。5、危急值报告制度落实不到位。（四）**卫生院问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全，缺少相关安全培训及医疗质量检查资料。2、医疗安全例会制度落实不到位。3、检验报告单无手写签名。4、病程记录内容不充实、未对检验结果及病情变化进行分析。（五）**卫生院4问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全，缺少相关安全培训及医疗质量检查资料。重大应急预案不够完善只有医疗安全应急预案。2、三级医师查房制度落实不到位。3、交接班制度落实不到位，交班本格式不符合要求。4、病历中存在较大问题，亟待整改，希望领导引起足够重视。归档病历病案首页没有护理人员签字，医嘱中没有停医嘱及护理执行医嘱的时间及签字。体温单漏项。医师签字都不是手签。（六）**卫生院亮点1、医院医疗质量安全管理组织体系健全，管理制度完善。2、危急值报告制度落实较好。问题：1、医患沟通制度、知情同意制度落实不到位。2、交班本格式欠合理。3、超声报告单报告医师及审核医师为同一名医师。（七）**卫生院问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全，缺少相关安全培训及医疗质量检查资料。2、能够落实三级医师查房制度，但病程记录内容不够充实、5在病程记录中未能体现上级医师对下级医师的指导。3、定期开展了疑难病例讨论，但是缺少对病史分析、诊断及鉴别诊断、治疗方向、并发症（风险）及其防范等方面的讨论。（八）**卫生院问题：1、医疗质量安全管理组织机构不够健全，缺少相关安全培训及医疗质量检查资料。2、入院记录、病程记录、报告单无手写签名。3、回访制度落实不到位。