干燥综合征

概述以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的全身性自身免疫病易感人群：年龄40-60岁，男:女为1:9,我国患病率0.77%，老年人5%临床特点：1.口眼干燥为主要特点2.多系统损害：肺、肝、肾、淋巴系统等病因：1.病毒：EBV、CMV、HTLV-1、HCV、HIV2.遗传：HLA-B8、-DR3、-DW52、DQA1*0501原发性和继发性两类原发性干燥综合征的年龄分布年龄北京患者Pavlides（186例）%（希腊患者47例）%1-100.9011-202.6021-309.54.331-4022.412.841-5027.619.151-6024.140.461-7011.217.071-800.96.4骨科风湿免疫科眼科血液科消化科原发干燥综合征口腔科肾内科呼吸科涉及多个学科概述临床表现诊断治疗病例分析2019/10/31Sjogren'ssyndrome7干燥综合征（Sjogren'ssyndrome）SS是一种系统性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，产生各种各样的临床症状，典型临床表现为口、眼干燥。(ocular,oral-salivary)受累器官中可见淋巴细胞浸润，血清中可见多种自身抗体。本病起因隐袭，进展缓慢，一般预后良好。2019/10/31Sjogren'ssyndrome8pSS表现的发生率临床表现%临床表现%口干50肺受累10~20眼干95肾受累10~15腮腺肿大49肝受累5~10关节痛/炎60~70周围神经病2~5雷诺现象35~40肌炎1~2淋巴腺病15~20淋巴瘤5~8血管炎5~10外分泌腺体血管炎B淋巴细胞增殖受损组织大量淋巴细胞浸润病理2019/10/31Sjogren'ssyndrome10外分泌腺体受累症状-口干燥症(xerostomia)口干：主诉口腔干燥，讲话难以持续数分钟。平时水杯不离手，难以进食干燥食品，食渣常粘着在口腔黏膜表面，必须用汤水送下。检查可见唾液池内无唾液，口腔黏膜干燥，舌面干裂，舌质暗红，舌乳头萎缩。龋齿多，牙冠变黑，牙质呈片状剥落，牙残根多。2019/10/31Sjogren'ssyndrome11SjÖgrensyndrome-干燥分叶状舌和口角炎2019/10/31Sjogren'ssyndrome12由于唾液减少,导致口舌干燥是本病的特征性表现。舌质深红,龋齿常见。2019/10/31Sjogren'ssyndrome13SjÖgrensyndrome–猖獗齿2019/10/31Sjogren'ssyndrome14唾液腺肿大（salivaryglandenlargement）：约40%的pSS患者可出现腮腺及颌下腺弥漫性肿大伴疼痛及压痛，其中以腮腺肿大更为多见。腮腺肿大可为单侧或双侧，可多次出现。2019/10/31Sjogren'ssyndrome15干燥综合征—腮腺肿大(parotidglandenlargement)2019/10/31Sjogren'ssyndrome16外分泌腺体受累症状-眼干(ophthalmoxerosis)患者常主诉眼易疲劳，畏光，眼睑有灼烧、干涩感。严重者哭时无泪眼分泌。检查可见角、结膜干燥，欠光泽。球结膜血管扩张、角膜周围充血，有黄白色粘稠丝状分泌物，偶见泪腺肿大。其它外分泌腺体受累--由于汗腺分泌减少，可出现皮肤干燥、搔痒及脱屑；阴道分泌物减少，可出现瘙痒、烧灼感及交媾困难等症状。正常情况下，上睑在眼球上滑动，中间有一层由水、蛋白和粘蛋白构成的泪膜眼眶眼睑泪膜当泪膜缺失时，上睑黏附在眼球表面，牵涉角膜和结膜眼眶眼睑泪膜2019/10/31Sjogren'ssyndrome19孟加拉红染色(Rosebengalscore)显示角膜和结膜下部出现红紫色斑点，这是典型的干燥综合征的表现。表示由于眼泪减少，角膜有擦伤血管炎•紫癜样皮疹•肾小球•神经系统•肺•肌肉•雷诺现象2019/10/31Sjogren'ssyndrome21系统性症状关节--70％SS病人在其病程中可有关节痛，但出现关节炎者仅占10%。拍片多无关节间隙狭窄或骨质破坏等征象。皮肤--Raynaud‘s现象见于35％的SS患者，且常先于SS多年出现，表现为手肿胀等，一般不发展为指（趾）端溃疡及组织萎缩。--其他皮肤表现有紫癜和结节红斑。2019/10/31Sjogren'ssyndrome222019/10/31Sjogren'ssyndrome23高球蛋白血症性皮疹2019/10/31Sjogren'ssyndrome24系统性症状-呼吸系统(pulmonarydisease)鼻、咽、气管、肺均可受累，表现多种多样，受损的主要病理基础是呼吸道黏膜淋巴细胞浸润及外分泌腺萎缩。肺间质性病变多无明显临床症状，25%表现为活动后气喘。肺功能和高分辨CT检查有助于发现早期肺间质性病变；偶有肺动脉高压和胸膜炎。2019/10/31Sjogren'ssyndrome25肺间质纤维化(pulmonaryinterstitialfibrosis)纤维性肺泡炎2019/10/31Sjogren'ssyndrome26系统性症状-消化系统干燥综合征患者可因咽、食管干燥或食管运动异常引起咽下困难。恶心、上腹不适亦是常见症状。黏膜活检显示食管黏膜萎缩，慢性萎缩性胃炎，胃和小肠黏膜下层间质大量淋巴细胞浸润。干燥综合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血症，低VitB12血症，高胃泌素血症，部分病人存在抗壁细胞抗体。2019/10/31Sjogren'ssyndrome27系统性症状-消化系统常合并肝损害，25％表现有肝大，5%抗线粒体抗体阳性，70%肝酶和碱性磷酸酶升高，部分出现黄疸。肝组织活检显示肝内胆管炎，门静脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。国外报道52%~100%有原发性胆汁性肝硬化、35%~42%慢性活动性肝炎及24%~38%隐匿性肝硬化合并干燥综合征。2019/10/31Sjogren'ssyndrome28系统性症状-肾脏(Renalinvolvement)10％患者有肾脏受累的临床表现，但30％的患者有尿酸化试验异常。肾脏最常见的病理改变为间质性淋巴细胞浸润，肾小管萎缩和纤维化。临床表现：①低血钾；②肾性尿崩症；③肾小管酸中毒；④肾性骨病；⑤泌尿系结石或肾组织钙化，出现肾绞痛，甚至影响肾功能。近端肾小管受损、Fanconi综合征少见。可表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿。此外，肾炎虽然少见，但亦有报道。2019/10/31Sjogren'ssyndrome29肾间质淋巴细胞浸润2019/10/31Sjogren'ssyndrome30系统性症状-神经系统神经系统受损的病理基础为血管炎和单核细胞浸润。周围神经（10%~43%）和中枢神经系统（5%）。外周神经受累可表现为肢体麻木、感觉运动障碍、腱反射低下等。颅神经受损常累及单个神经。CNS受损可表现为轻偏瘫、半侧感觉缺失、癫痫、运动障碍、横贯性脊髓病，部分病人可出现弥漫性脑损伤，表现为脑病、无菌性脑膜炎、痴呆等。总结——干燥综合征的11大症状•五官——口干、眼干、猖獗齿、腮腺炎•四肢——皮疹、关节痛、肌肉痛•系统损伤——血液系统累及、肾小管酸中毒、自免肝、肺纤维化2019/10/31Sjogren'ssyndrome32大约1/4病人有轻度的慢性贫血，10％患者WBC减少，Plt减少较少见。80％患者出现高γ球蛋白血症。40%~60%类风湿因子阳性。80~90％的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。实验室检查2019/10/31Sjogren'ssyndrome33实验室检查SS患者可出现多种自身抗体。5080％ANA(Antinuclerantibodies)阳性，但其ANA谱与其他CTD不同，以抗SSA/Ro(anti-Ro)和抗SSB/La(anti-La)抗体的阳性率最高，分别为45％和20％（免疫双扩散法）。少数病人其他自身抗体亦可阳性，如抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体阳性。。辅助检查2019/10/31Sjogren'ssyndrome35泪腺功能及形态的测定方法(1)泪液流量测定（Schirmer‘stest）：取长35mm，宽5mm的滤纸条，在距一端5mm处折叠，将折叠端置于眼下结膜穹隆的外1/3与中1/3连接处，闭目5分钟，取出滤纸，从折痕处开始测量湿润长度，小于10mm为异常。2019/10/31Sjogren'ssyndrome36泪腺功能及形态的测定方法(2）泪膜破裂时间（thebreak-uptime）:向患者眼内滴入0.125%荧光素溶液一滴，嘱患者眨眼数次，然后向前平视。用裂隙灯（钴滤光片，3mm宽光线）扫视角膜，记录泪膜出现破裂的时间，少于10秒为阳性。2019/10/31Sjogren'ssyndrome37泪腺功能及形态的测定方法(3)活体染色：将荧光素和虎红（roseBengel）混合液（均为１％）一滴滴入受试者眼内，嘱其眨眼５分钟，然后用生理盐水冲洗，在裂隙灯下检查角膜上的染色点数目，大于10个为阳性。2019/10/31Sjogren'ssyndrome38RoseBengalstaining•(a)Inanormalvolunteerand(b)inapatientwithSjögren‘ssyndrome;retentionofthestaininthecornea（角膜）isapparent.2019/10/31Sjogren'ssyndrome39唾液腺功能及形态的测定方法（1）自然唾液流率：病人静坐，留取10分钟的唾液，离心去沉淀，测定流率。干燥综合征患者唾液流率减少，然而流率测定与患者年龄、性别、服药、当天的时间等因素有关。在我国，＜40岁，应＞0.1ml／分；＞40岁应＞0.06ml／分。2019/10/31Sjogren'ssyndrome40唾液腺功能及形态的测定方法(2)腮腺造影：可能出现下列异常：①分支导管呈颗粒状扩张，颗粒直径小于1mm，大小一致，分布均匀，中间分支导管减少；②分支导管呈小球状扩张，直径大小不一，多数大于1mm，分支导管基本消失；③扩张的小球体融合成囊状；④腮腺不规则充盈；⑤分泌期有造影剂潴留。(3)同位素造影:静脉注射99Tc60分钟后，观察99Tc到达各唾液腺的量及排泌泄的速度。正常腮腺造影干燥综合征患者腮腺造影2019/10/31Sjogren'ssyndrome41腮腺造影侧位像和切线位像:可见弥散性导管扩张和局灶性扩张,融合的腺泡导致斑点状和球形影.2019/10/31Sjogren'ssyndrome42唾液腺活检(4)下唇活检：Chisholm根据口唇活检材料，将淋巴细胞和组织细胞的浸润程度分为０~Ⅳ级。在４mm2的观察范围内，０级无淋巴细胞浸润；Ⅰ级有轻度淋巴细胞浸润；Ⅱ级有中度淋巴细胞浸润；Ⅲ级有一个灶；Ⅳ级多于一个灶。所谓灶指的是有50个以上淋巴细胞和组织细胞聚集在一起。Ⅲ级以上者为异常。唾液腺功能及形态的测定方法2019/10/31Sjogren'ssyndrome43LabialMinorSalivaryGland概述临床表现诊断治疗I.口干：3项中超过1项1.口干3月；2.成年后反复或持续腮腺肿大；3.咽干食需水帮助II.眼干：3项中超过1项1.眼干持续3月以上;2.时常眼睛发涩;3.每天至少用三次人工眼泪III.眼干体征：以下检查超过1项阳性1.Schirmer试验阳性;2.孟加拉红角膜染色阳性IV.唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶V.唾液腺检查：以下检查超过1项阳性1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素扫描＋VI.自身抗体：抗SSA和/或SSB抗体阳性*1.pSS：有下述两项中任1项：a.I-VI中4项以上(IV或VI必备)；b.III-VI中3项阳性2.sSS：CTD＋I、II中任1项＋III-V中任2项3.除外：放疗史，丙肝等。—AnnRheumDis200