Brunnstrom技术

河南中医学院第一附属医院华东`Brunnstrom的简介signeBrunnstrom是瑞典物理治疗师，第二次世界大战期间，他在美国从事临床、教学及研究工作，一直到70年代。1970年他出版了《偏瘫的运动疗法》，书中详细的介绍了治疗偏瘫的方法，因此Brunnstrom技术也称为运动治疗技术Brunnstrom技术的基本理论（1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。（2）在偏瘫的恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高级中枢对动作的修正受到影响，另因肢体的原始反射重新出现，乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反射可用来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。因此在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及利用联合反应引起患侧的肌肉收缩，当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。（3）意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，认为运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。学术界有争议焦点：异常模式影响分离运动Brunnstrom技术的适应范围脑梗塞、脑出血、蛛网膜下出血、高血压脑病、脑外伤等各种脑损伤后所致的偏瘫脑损伤的特殊表现。（一)原始反射出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射又称为原始反射。随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在一岁以后逐渐消失。但脑部受损后这些反射又会再次出现，成为病理反射。（一)原始反射1.同侧伸屈反射2.交叉伸屈反射3.屈曲回缩反射4.伤害性屈曲反射5.紧张性颈反射（对称性和非对称性）6.紧张性迷路反射（静态和动态）7.紧张性腰反射8.正支持反射（又称磁反射）9.负支持反射1.同侧伸屈反射是同侧肢体的单侧性反应。刺激同侧上肢同侧下肢近端伸/屈肌肉2.交叉伸屈反射当肢体近端伸/屈肌受刺激，会产生该肢体伸肌/屈肌和对侧肢体伸肌/屈肌同时收缩。刺激髋/膝屈肌同侧/对侧髋/膝屈肌收缩加强3.屈曲回缩反射远端屈肌的协同收缩刺激屈指屈腕肌屈指屈腕肌还引起屈肘肌和肩后伸肌刺激伸跖肌伸跖肌踝背伸肌屈膝肌以及髋的屈肌外展肌和外旋肌出现协同收缩4.伤害性屈曲反射当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。反应强度与刺激强度成正比。5.紧张性颈反射(TNR)：紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起的一种本体反射。其产生取决于颈的运动和颈的位置。是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化的反射。包括对称性和非对称性两种。(1)对称性紧张性颈反射表现为当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时、两上肢屈曲、两下肢伸展。为日常捕获猎物的四足兽的姿势反射。它有助于发展屈曲和伸直间的平衡，用来稳定抗重力的姿势。(2)非对称性紧张性颈反射是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧的伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力升高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又成为拉弓反射。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。6.紧张性迷路反射(屈曲协同)紧张性迷路反射（静态和动态）头部位置变动及其引起的重力方向改变，为迷路半规管所感知，其信号经延髓的前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干的肌张力紧张的反射。俯卧位头稍前屈时；可见全身的屈曲肌张力增加，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。仰卧位姿势导致全身的伸展肌张力增加，四肢容易伸展。表现为颈过分伸直、脊柱僵硬的伸直、肩后缩、下肢内收和内旋，同时有脚颇屈、胸部扩张、呼气困难、嘴巴常张开。重者可呈角弓反张姿势。（1）静态紧张性迷路反射由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。（2）动态紧张性迷路反射头部的角加速运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。当向前方摔倒时出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。7.紧张性腰反射紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。8.正支持反射正支持反射（又称磁反射）是指在足趾球部（足底前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。9.负支持反射负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。共同运动(synergymovement)是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式，这种模式就成为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式。1.上肢共同运动模式屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、伸展、内外旋收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展2.下肢共同运动模式屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、伸展、内外旋收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲3.共同运动的表现伸肌共同运动的关节运动与屈肌共同运动方向相反。肩关节外展外旋伴屈肌共同运动髋关节内收内旋伴伸肌共同运动踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少的。踝关节趾屈是伸肌共同运动不可缺少的。踝内翻显示有屈肌和伸肌两个共同运动。腕关节伸展、屈曲的要素分别是伸肌、屈肌共同运动，有时也可以发生变型。4.共同运动各要素的相对强度（1）上肢屈肌共同运动肘屈曲最为常见，屈肌共同运动是最强的要素，在脑血管病后最先出现。肩关节外展、外旋是较弱的，出现在恢复后期，有的患者停止在这一弱的阶段，它所造成的后果是上臂后伸。从神经生理学上讲，肘屈曲肌和前臂旋后肌关系密切，一般易同时出现。（2）上肢伸肌共同运动胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的要素，其主要作用是上臂的内旋、内收，也是最初要素，是随意运动的基础。（3）下肢屈肌共同运动髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动的最强要素，对患者来说仰卧位屈髋非常困难。屈髋时髋外展、外旋则显得次要。髋屈曲收缩时，进行抵抗试验可显示足背屈肌的较强作用。（4）下肢伸肌共同运动膝关节显示较强的伸肌共同运动，常伴踝关节趾屈、内翻。重症患者内收肌要素非常强，患肢常交叉在健肢前，其中包含3个要素：膝伸展、髋内收、踝内翻。髋内旋和髋伸展是较次要的要素，患肢在负重位时伸肌共同运动的强要素被强化联合反应（associatedreaction)作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应，有痉挛存在时更易发生。它的发生被认为是本来潜在存在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合，因损伤而解除了上位中枢的抑制后所表现出来的现象。联合反应导致的患肢运动多与健侧运动相似，但不同于健侧，而是原始的运动模式。根据两侧肢体运动是否相同又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反应一般为对称性运动；下肢内收、外展为对称性的，屈曲、伸展为非对称性的。Raimiste现象是指：在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作。联合运动（associatedmovement）不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。Brunnstrom偏瘫运动功能评定提出偏瘫恢复六阶段的理论（即六期）阶段Ⅰ驰缓期阶段Ⅱ痉挛期阶段Ⅲ联带运动期阶段Ⅳ部分分离运动期阶段Ⅴ分离运动期阶段Ⅵ运动大致正常。偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。123456012345阶段Ⅰ驰缓期弛缓期特点：（1）患者肢体失去控制能力，随意运动消失；（2）肌张力低下；（3）腱反射减弱或消失。因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节趾屈、内翻。此时：上肢、手、下肢均无任何运动。阶段Ⅱ痉挛期痉挛期特点:（1）腱反射亢进；（2）肌张力增高；（3）联合反应、共同运动出现。上肢：开始出现共同运动或其成分，不一定引起过节运动。手：无主动手指屈曲下肢：最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分。阶段Ⅲ联带运动期此后共同运动随意出现，显示有关节运动，痉挛进一步加重，达到高峰。上肢：以屈曲模式为主；下肢：以伸展模式为主。手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。阶段Ⅳ部分分离运动期痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动。上肢:（1）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱5cm）；（2）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得60°肩关节内收，外展不得±10°,肘关节屈曲不得20°）;（3）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°±10°范围之内，旋前50°）。下肢：（1）仰卧位，髋关节外展（外展20°，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得20°）;（2）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得20°，髋关节屈曲30°）;（3）坐位，膝关节伸展（髋关节60°~90°屈曲位，膝关节屈曲20°）。手：能侧动方抓握及拇指带松开，手指能半随意的、小范围的伸展。阶段Ⅴ分离运动期痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动。上肢:（1）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲20°肩关节外展60°）；（2）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲20°肩关节屈曲130°）；（3）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲20°肩关节屈曲60°旋前50°）。下肢：（1）坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲20°，踝关节背屈5°）；（2）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60°~90°，膝关节屈曲90°±10°，髋关节内旋20°）；（3）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲20°，踝关节背屈5°）手：（1）用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练（2）能随意全指伸开，但范围大小不等。阶段Ⅵ运动大致正常上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。手：1、能进行各种抓握；2、全范围的伸指；3、可进行单个指活动但比健侧稍差。下肢：协调运动大致正常。1、立位髋能外展超过骨盆上提的范围。2、立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。Brunnstrom运动评价表(一)上肢手下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动无主动手指屈曲最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展1、随意引起共同运动或其成分2、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展1、开始脱离共同运动的运动。2、坐位，足跟触地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°Brunnstr