卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版

卫生部三级综合医院评审标准细则(2011年版)-安徽省评审方法沈佐君表1第一章至第六章各章节的条款分布章项目基本要求主要内容和评审要点核心条款款ABC第一章坚持医院公益性32351053535353第二章医院服务8381143838385第三章患者安全2324722424244第四章医疗质量安全管理与持续164383114938338338324第五章护理管理与质量持续改进30541625454544第六章医院管理551143421131141144合计312648194464864864844卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》甲等得A级的基本条款数130个！（0.2*648）•七条29款•占4.5%（29/648）•按照C、B、A三等评价•得A数至少6个第四章第十六节、临床检验管理与持续改进第四章第十九节、输血管理与持续改进•六条21分款，占3.2%（21/648）•5条核心条款（5/24,20.8%）•按照C、B、A三等评价4．16．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。本部分共7条。【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5．相关人员知晓本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。4．16．7．1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。1．查科室质量与安全管理组织及职责及分工2．查工作计划及实施记录3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★）5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。评审方法4．16．7．2有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。【Ｃ】1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床相关人员进行定期培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。1．查标本采集运输指南是否完整、可行2．查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录3．查信息系统对标本是否能进行全程跟踪，根据报告单查TAT4．查各实验室标本处理/保存核废弃记录，查冰箱温度记录5．查培训记录1．查临床标本标本采集、运输监管记录2.查整改落实实例1．查标本接收和拒收记录2．查标本交接记录评审方法4．16．7．3常规开展室内质控。【Ｃ】1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3．制定实验室室内质控规则。4．室内质控报告有负责人签字。5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数及失控率。2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。1．查开展室内质控项目一览表2．查室内质控记录3．查室内质控规则4．查室内质控报告5．查室内质控重点项目流程及记录1．查质量控制小组对室内质控评估记录2．查失控原因分析、处理记录及预防措施（失控处理后记录包括是否发出临床报告的评估影响★）有1年以上完整的室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例评审方法4．16．7．4参加室间质评或能力验证计划。【Ｃ】1．参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2．室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。3．明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。4．对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。【Ａ】符合“Ｂ”，并参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。1．查参加全省室间质评记录2．查开展的室间质评项目一览表3．提供无室间质评的检验项目清单4．查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录查参加全国室间质评记录查参加国际能力验证记录评审方法4．16．7．5保证检测系统的完整性和有效性。【Ｃ】1．制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2．有定期校准、维修维护记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并仪器设备规范操作合格率100%。1．查检验项目、检验仪器SOP文件2．仪器、试剂和耗材三证齐全3．对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录（检查要求1年★）1．有文件规定每一台大型仪器的专门负责人2．查仪器校准、维护保养记录1．对照SOP现场检查、询问操作程序评审方法4．16．7．6所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评。【Ｃ】有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控，并参加室间质评。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并ＰＯＣＴ项目比对≥100%。1．查POCT的室内质控和室间质评记录（抽查临床使用的POCT质评记录★）1．查定期比对记录、比对报告2．对超出允许偏倚范围的仪器有校准、纠正措施和记录重点查内分泌科、小儿科、ICU等科室POCT仪器的比对情况评审方法4．16．7．7实验室信息管理完善。【Ｃ】1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化验报告单系统。2．标本使用条形码管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。1．有LIS系统，并与HIS联网2．信息系统可以对标本、试剂、耗材进行全程管理1．现场检查报告单自助打印系统2．现场检查标本条形码管理现场在线查询近3年实验室数据评审方法谢谢！