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日期日期日期日期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。黑龙江省工程质量监督总站总监理工程师年月日项目负责人年月日监理审查意见：建设单位意见：监理工程师年月日建设单位(公章)签证内容或简图:承包单位项目负责人年月日签证项目:所在图号部位:签证的原因或性质监A-12编号：001现场签证报审表工程名称:香坊区人民医院原址重建项目承包单位:黑龙江毅实消防设施工程有限公司
