附表14老年人随访个体化健康教育记录表

贵州省健康教育服务资料附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：日期：姓名：性别：年龄：（老年人）档案编号：A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级；高血压Ⅲ级□2.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□3.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□4.饮酒：①从不；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两5.日常生活能力：①自理；②需要帮助□；③全靠他人□；6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；②需要他人提示或指引；③不能做任何决定；7.自身行为和生活方式因素①高脂饮食；②高盐饮食；③肥胖；④饮食无规律；⑤饮食结构不合理；⑥长期吸烟；⑦酗酒；⑧生活无规律；⑨睡眠不足；⑩缺乏运动；_____8.环境因素⒈自然环境①无；②空气污染；③噪声污染；④水污染；9.社会环境①无；②有；10.生物遗传因素①无；②有家族史；③疫水接触史；11.医疗卫生服务因素及其它因素①无；②有_________A评估：1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；A建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；A帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；⑧中医药保健健康管理