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休克的相关知识休克休克病因和分类1休克的病理生理改变及临床表现2休克的病情评估3休克的急救与护理措施4休克的定义休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少表情淡漠神志不清抢救原则——改善微循环障碍shock微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock二、休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性按病因分类按休克发生的起始环节分类二、休克的分类按血流动力学特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克三、休克的病理生理和临床表现以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克的代偿期Ⅱ期：休克的进展期Ⅲ期：休克的难治期1、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张“自身输血”——肌性小静脉收缩，增加回心血量“第一道防线”“自身输液”——毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降组织液回流入血管“第二道防线”1、休克Ⅰ期主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚烦躁不安105/85mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍2、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态“自身输液”、“自身输血”作用停止毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩恶性循环的形成微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞2、休克Ⅱ期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg3、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失主要临床表现3、休克Ⅲ期循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭4、内脏器官继发性损害肾脏急性肾功能衰竭--死亡主要原因肺脏急性呼吸功能衰竭心脏心功能下降脑功能障碍消化道粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能内毒素血症四、休克的病情评估临床观察血流动力学检测实验室检查1、临床观察神志皮肤血压脉搏呼吸尿量原则一看：看意识、肤色、甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量休克的早期诊断至关重要！！！2、血流动力学监测中心静脉压CVP肺毛细血管楔压PCWP心排血量CO心脏指数CI休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）3、实验室检查血常规失血性、感染性休克动脉血气分析了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测五、救治与护理1、救护原则迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。重点——尽快恢复组织灌注和保证供氧1）紧急处理保持病人安静，就地抢救休克卧位：头、腿抬高30°保持呼吸道通畅建立2条V通道止血：压迫止血或使用止血带手术治疗镇痛保暖：加被保暖采集血标本，查血型、配血监测CVP、肾功、ECG、出入量尽早、及时（除外心源性休克）“需多少，补多少”先快后慢，充分扩容大量晶体液适量胶体液动态监测血压、尿量、CVP等3）用药血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段提高组织灌注补足有效血容量血管活性药物激素早期、足量、短程血管收缩剂：增加回心血量2、护理措施1）维持生命体征的护理环境安静、空气新鲜休克体位尽快建立静脉通路保持气道通畅、吸氧3）改善组织灌流量的护理使用扩血管药物（血容量补足）适时停用缩血管药物小剂量，低浓度，慢速度建立两个以上静脉通道观察生命体征及CVP，调整输液的量及速度观察尿量与尿比重30ml/h记录出入量2）扩充血容量的护理4）体温变化异常的护理失血性休克：体温偏低提高室温，用棉被保暖不用热水袋、电热毯感染性休克：高热相应降温措施心理安抚亲切关怀