【重庆医科大学】病理生理学---心功能不全

（Cardiacinsufficiency）第十五章心功能不全（Generaldescription）第一节概述心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要(Conceptofheartfailure)心力衰竭与心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。(Cardiacinsufficiency&heartfailure)心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。充血性心力衰竭的概念(Conceptofcongestiveheartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二节心力衰竭的病因和诱因一、病因(Causes)(一)心肌受损（Impairedmyocardium）心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A、肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑二、诱因(Predisposingfactors)感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)右心衰竭(right-sidedheartfailure)全心衰竭(wholeheartfailure)为什么部分全心衰竭是由左心衰引起？按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfailure)舒张性衰竭(diastolicheartfailure)按心输出量低输出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭(high-outputheartfailure)低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)第四节心功能不全的代偿机制心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的功能性调整神经-体液调节机制缓慢持久的结构性适应一、神经-体液调节机制激活(Neurohumoralactivation)交感－肾上腺髓质系统激活(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)二、功能性调整(Functionaladjustment)心率加快(increasedheartrate)增加前负荷(increasedpreload)心肌收缩能力增强(increasedcontractility)(一)心率加快(Increasedheartrate)在一定范围内，心输出量↑心率过快(180次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足(二)增加前负荷(Increasedpreload)Frank-Starling定律正常状态下1.72.12.22.7m收缩力肌节初长紧张源性扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张三、结构性适应(StructuralAdaptation)心肌重塑（myocardialremodeling）心肌细胞非心肌细胞细胞外基质基因表达改变心脏结构、代谢和功能发生改变心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞重塑（MyocyteRemodeling）心肌肥大（myocardialhypertrophy）反应性心肌肥大部分心肌细胞丧失时超负荷性心肌肥大长期负荷过重引起（1）向心性肥大(concentrichypertrophy)在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。（2）离心性肥大(eccentrichypertrophy)在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。为什么肥大心肌最终转为衰竭？(Mechanismsofheartfailure)第五节心力衰竭的发病机制心肌正常舒缩所需要的基本物质：（一）收缩蛋白①肌球蛋白（粗肌丝）②肌动蛋白（细肌丝）（二）调节蛋白①向肌球蛋白②肌钙蛋白（三）钙离子（四）ATP一、心肌收缩力降低(Decreasedmyocardialcontractility)(一)心肌收缩蛋白的破坏(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)心肌细胞坏死（myocytenecrosis）心肌细胞凋亡（myocyteapoptosis）(二)心肌能量代谢紊乱心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction)心肌储能减少(reducedenergyreserve)能量利用障碍(impairedenergyutilization)(Disorderofmyocardialenergymetabolism)1.心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction)最常见的原因:心肌缺血缺氧2.心肌储能减少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓3.心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型(Impairedexcitation-contractioncoupling)(三)心肌兴奋-收缩耦联障碍肌浆网Ca2+摄取能力↓肌浆网Ca2+释放量↓肌浆网Ca2+储存量↓1.肌浆网处理Ca2+功能障碍2.胞外Ca2+内流障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。二、心肌舒张性能异常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)细胞内钙离子复位延缓心室硬度、顺应性原因:心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能减少三、心脏各部舒缩活动不协调(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六节心脏泵血功能障碍对机体的主要影响一、前向衰竭(Forwardfailure)1.心输出量(cardiacoutput,CO)减少2.心脏指数(cardiacindex,CI)降低心脏指数是单位体表面积的每分心输出量。前向衰竭亦称低排出量综合征(syndromeoflowoutput)，特点为:3.射血分数(ejectionfraction)降低射血分数是每搏输出量与心室舒张末期容积的比值。4.心室充盈(ventricularfilling)受损（1）肺动脉楔压（PCWP）升高是用漂浮导管通过右心进入肺小动脉末端而测出的，可以反映左室功能状态。（2）中心静脉压（CVP）升高是指右心室和腔静脉内的压力，反映右心功能。二、后向衰竭(Backwardfailure)后向衰竭亦称静脉淤血综合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:体循环淤血(systemiccongestion)肺循环淤血(pulmonarycongestion)(一)体循环淤血(Systemiccongestion)当CVP16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿(二)肺循环淤血(Pulmonarycongestion)当PCWP18mmHg时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。呼吸困难的表现形式:劳力性呼吸困难(dyspneaonexertion)端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)劳力性呼吸困难的发生机制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒张期缩短机体活动时需氧量增加端坐呼吸的发生机制:端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻夜间阵发性呼吸困难的发生机制:入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低①劳力性呼吸困难②端作呼吸③夜间阵发性呼吸困难④咳嗽⑤紫绀⑥铁锈色痰⑦肺动脉楔压升高①疲乏②水肿③颈静脉怒张④肝肿大⑤腹水⑥厌食⑦紫绀⑧外周静脉压升高(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatmentforheartfailure)第七节心力衰竭防治的病理生理基础防治原发病，消除诱因改善心脏的舒缩功能减轻心脏前、后负荷，提高心输出量对症处理一患者有10余年风湿性心脏病史。近3月来出现心慌、闷气,伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院治疗。体查：重病容,半坐卧位,颈静脉怒张,呼吸36次/分,两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大,心率130次/分,血压(110/80mmHg)，Clinicalexample心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。试分析患者发生了哪些病理生理变化？