关节腔注射治疗知情同意书

关节腔注射治疗知情同意书局部注射疗法是一种治疗疼痛等疾病的方法。局部注射疗法的基本操作方法是，将局麻药，维生素和激素类药物的混合液注射于患处，达到消炎、镇痛、松解粘连等目的。1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1)我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：局部感染、皮肤组织坏死。2)我理解我可能出现局部药物刺激的作用致组织及血管痉挛、栓塞及坏死、肢体坏死，肌腱、跟腱等腱性组织变性、断裂。3)我理解我可能出现打针时疼痛明显，以及以后的1～2天，局部疼痛可能略有加重。4)我理解我可能出现皮质激素与其它所有药物一样，存在副作用。如向心性肥胖，体形改变，皮肤多毛，甚至使女性患者长出胡须；并可导致人体抗感染能力下降，伤口愈合速度减慢；还可加重胃肠溃疡，诱发高血压、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。5)我理解如患有较重的高血压、胃肠溃疡、糖尿病、精神病等病人，激素可能加重原有病情。6)我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。7)我理解注射治疗后3天内注意保持皮肤清洁，防止污染。8)我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。9)我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择医生告知我局部封闭治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我同意以上内容并签字：姓名日期姓名日期姓名日期