血管超声基础⑤.

周围血管多普勒超声检查(基础)上海华泰医院超声科.李贵传(整理)[e-mail]四、腹部静脉•①、腹部静脉解剖•②、腹部静脉解剖变异•③、腹部静脉检查方法•④、正常腹部静脉超声图像•⑤、腹部静脉彩色多普勒检查适应证①、腹部静脉解剖•下腔静脉•门静脉•肝静脉•肾静脉•肾上腺静脉•睾丸（或卵巢）静脉静脉系概述：肺循环：肺静脉体循环：上腔静脉系、下腔静脉系和心静脉系。•上腔静脉系：收集头颈、上肢、胸壁及部分胸腔脏器回流膈以上上半身的静脉血，经上腔静脉回流入右心房。•下腔静脉系：收集膈以下下半身躯体及脏器的静脉血，经下腔静脉注入右心房。•心静脉系：收集心脏的静脉血，经冠状窦注入右心房。腹部的静脉：腹部的静脉有壁支与脏支之分。壁支与同名动脉伴行，注入下腔静脉。脏支与动脉相同，也可分为成对脏支和不成对脏支。成对脏支与动脉同名，大部分直接注入下腔静脉；不成对脏支有起自肠、脾、胰、胃的肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉等，它们汇合形成一条静脉主干叫门静脉。门静脉经肝门入肝，在肝内反复分支，最终与肝动脉的分支共同汇入肝窦状隙，肝窦状隙汇成肝内小静脉，最后形成三支肝静脉注入于下腔静脉。门静脉是附属于下腔静脉系的一个特殊部分，它将大量由胃、肠道吸收来的物质，运送至肝脏，由肝细胞进行合成、解毒和贮存。腹部静脉系统解剖示意图下腔静脉•下腔静脉是人体最大的静脉，接受膈以下各体部（下肢、盆部和腹部）的静脉血，由左、右髂总静脉在第4腰椎下缘处汇合而成，沿腹主动脉右侧上行，到肾平面收缩左右肾静脉，再向上进入肝脏腔静脉沟，收集肝静脉，穿过膈的腔静脉孔，注入右心房。•下腔静脉内无瓣膜，仅在右房内、下腔静脉入口处前缘，有一半月形腔静脉瓣。•下腔静脉长约200mm，由远及近平均内径为22-27mm，其腔静大小与患者身高、呼吸期相、右房内压力相关，极少超过25mm。•下腔静脉分为三段，肾静脉入口水平以为下段，肾静脉开口以至肝静脉开口为中段，肝静脉开口水平以上至右心房为上段。上段又以膈肌为界分为胸腹两段，下腔静脉胸段长约25mm，又分为心包腔内与心包腔外两部分。位于膈肌以下的肝后下腔静脉称为肝段，其所在位置为下腔静脉窝，下腔静脉窝的左侧为肝尾状叶，肝侧为肝右叶，右侧肾上腺在下腔静脉窝的后方，有时肾上腺与下腔静脉紧贴。下腔静脉右侧为右肾及右输尿管相邻邦；左侧与腹主动脉、右膈角、肝尾状叶相邻。下腔静脉及其属支壁支1、膈下静脉2、腰静脉脏支1、肾上腺静脉2、肾静脉3、睾丸静脉、卵巢静脉4、肝静脉下腔静脉解剖示意图1、肝静脉2、腹主动脉3、左肾上腺静脉4、左肾静脉5、左生殖腺静脉6、右生殖腺静脉7、右肾静脉8、下腔静脉、门静脉•门静脉主干全长约60mm，内径约10mm，门脉系统包括所有引流胃肠道、脾、胰、胆囊等静脉，通常由肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉（SV）汇合成门静脉（PV）主干，其汇合点位置、汇合形态各有差异，多位于第一腰椎水平，胰颈部背侧；汇合的形态主要有T型、Y型、三脚型。•脾静脉于脾门处由数分支汇合而成，与胃短静脉、胃左静脉、肠系膜下静脉之间有吻合支形成。•肠系膜上静脉主要由右半结肠、横结肠右半部、回结肠静脉汇合而成。•肠系膜下静脉由左结肠静脉，乙状结肠静脉汇合而成，流入脾静脉。•门脉系统与腔静脉系统有多条交通支存在。门静脉系：为门静脉系的静脉主干，两端都是毛细血管。共有7条属支，分别是：门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉-肝-肝血窦-会合成肝静脉-出肝入下腔静脉肠系膜上、下静脉脾静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉附脐静脉门静脉门静脉系统解剖示意图正常门静脉解剖示意图1、门静脉右干2、门静脉左干3、肝脏4、胃左静脉5、脾6、脾静脉7、肠系膜下静脉8、腹主动脉9、下腔静脉10、肠系膜上静脉11、胰腺A图：T型B图：Y型C图：三脚型门静脉解剖形态分型示意图CV：胃冠状静脉PV：门静脉IMV：肠系膜下静脉SMV：肠系膜上静脉SV：脾静脉门静脉肝内分支示意图1、门静脉右干2、门静脉主干3、门静脉左干4、Ⅳ段5、Ⅲ段6、Ⅱ段7、Ⅰ段8、Ⅷ段9、Ⅶ段10、Ⅵ段11、Ⅴ段肠系膜上、下静脉脾静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉附脐静脉门静脉解剖示意图肠系膜上、下静脉脾静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉附脐静脉门静脉解剖示意图门静脉与腔静脉的吻合：•食管静脉丛：门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉及其属支→上腔静脉。•脐周静脉网：门静脉→附脐静脉→脐周静脉丛→胸腹壁静脉、胸廓内静脉→上腔静脉（→腹壁浅静脉、腹壁下静脉→下腔静脉）。•直肠静脉丛：门静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉、肛静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉。•腹后壁门静脉和腔静脉的小属支（肋间V和腰V）相互吻合，通过椎内外静脉丛沟通上下腔静脉。门静脉吻合模式图门静脉与腔静脉的吻合盆部的静脉：有壁支和脏支之分。壁支与同名动脉伴行。脏支起自盆腔脏器周围的静脉丛（如膀胱丛、子宫阴道丛和直肠丛等）。壁支和脏支均汇入髂内静脉。髂外静脉和髂内静脉在骶髂关节前方，汇成髂总静脉。直肠静脉和肛管静脉肝静脉•由肝动脉和门静脉进入肝脏和血液，在肝脏血窦内互相混合，供给肝脏的氧气和营养，之后，全部静脉血经肝小叶中央静脉、小叶下静脉、收集静脉汇合成肝静脉（HV）回流入下腔静脉。•HV不像肝动脉及门静脉那样伴随肝叶段分布，也不与肝动脉和门静脉相伴行，呈交叉分布。•HV无静脉瓣，分上下两组，以上组为主。•上组肝静脉，包括肝右、肝中、肝左静脉。肝右静脉大部分位于肝右前、右后叶之间平面，肝中静脉大部分位于肝右叶、左叶之间平面，肝左静脉大部分位于左内、外叶之间平面。肝左、右、中静脉分别开口注入下腔静脉，也有大约60%肝中和肝左静脉汇合成一支注入下腔静脉。•下组肝静脉很小，数目不定，主要引流右后叶、尾状叶血液入下腔静脉。上组肝静脉肝内分支示意图1、肝右静脉2、肝中、肝左静脉共干3、肝中静脉4、肝左静脉5、腹主动脉6、下腔静脉7、次级肝静脉肾静脉•肾静脉是由肾窦走出4-6支静脉干汇合而成，行走于肾动脉前方，向内注入下腔静脉，出口处有瓣膜，管径粗大，为肾动脉的两倍。•右肾静脉较短，长约20mm，外径约11mm，一般1-2支。接受右肾包膜静脉、右肾盂输尿管静脉，与右腰升静脉吻合。•左肾静脉较长，长约50-60mm，外径约14mm，在肠系膜上动脉根部下方跨越腹主动脉，通常接受左侧睾丸（或卵巢）静脉、左膈下静脉、左肾上腺静脉。因左肾位置高于右肾，故左肾静脉汇入下腔静脉的平面要高于右肾静脉。•肾静脉主要交通支：①包膜下静脉-输尿管静脉-髂内静脉；②包膜下静脉-膈静脉-腰静脉；③右侧睾丸静脉；④肾静脉-腰静脉；⑤脾肾静脉。肾上腺静脉•肾上腺静脉不像肾上腺动脉那样有多条，仅有一条。•右肾上腺静脉长约10mm，外径约3mm，自肾上腺门穿出后横行直接注入下腔静脉。•左肾上腺静脉长约20mm，外径约4mm，自肾上腺门穿出后向下张胰体后方注入左肾静脉。•目前超声不能辨清该静脉。睾丸（或卵巢）静脉•男性睾丸静脉起于睾丸与附睾的静脉形成蔓状静脉从，参于精索的构成，经腹股沟管进入腹腔，沿腰大肌前面上行；右侧在相当于第2腰椎水平以锐角注入下腔静脉；左侧以直角注入左肾静脉。因此当左肾静脉受压综合征病例中，常见合并左侧精索静脉曲张。•女性孵巢静脉来自孵巢门的多数小静脉，在子宫阔韧带内与子宫阔韧带静脉、输卵管静脉汇合成蔓状静脉从，然后再合成一支经卵巢悬韧带伴卵巢动脉上行，其行程与男性睾丸静脉相同。下腔静脉解剖示意图1、肝静脉2、腹主动脉3、左肾上腺静脉4、左肾静脉5、左生殖腺静脉6、右生殖腺静脉7、右肾静脉8、下腔静脉、②、腹部静脉解剖变异•下腔静脉解剖变异：下腔静脉上段阙如、下腔静脉直接延续奇静脉、下腔静脉膈膜、双侧下腔静脉、右双下腔静脉、左下腔静脉、左上下腔静脉、奇静脉连接下腔静脉和左上腔静脉、下腔静脉异位连接并流入左房、全部腔静脉变异。•门静脉解剖变异：副门静脉、右肝前叶支、后叶支均由门静脉发出、门脉左干在入肝前发出左叶门脉、门脉左干在入肝前发出右前叶门脉。•肝静脉解剖变异：多发生在下组，是形态、走行、数目上的变异。•肾静脉解剖变异异：双肾静脉、三肾静脉、四肾静脉、左肾静脉环绕腹主动脉、腹主动脉后左肾静脉。下腔静脉上段阙如示意图1、下腔静脉肾上段2、下腔静脉肾下段3、髂静脉4、肾静脉5、奇静脉6、上腔静脉7、左头臂静脉8、右头臂静脉下腔静脉直接延续奇静脉1、下腔静脉肾上段2、下腔静脉肾下段3、髂静脉4、肾静脉5、奇静脉6、上腔静脉7、左头臂静脉8、右头臂静脉下腔静脉膈膜1、下腔静脉肝脏段2、下腔静脉肾上段3、下腔静脉肾下段4、髂静脉5、肾静脉6、奇静脉7、上腔静脉8、左头臂静脉9、右头臂静脉双侧下腔静脉1、下腔静脉肝脏段2、下腔静脉肾上段3、下腔静脉肾下段4、髂静脉5、肾静脉6、奇静脉7、上腔静脉8、左头臂静脉9、右头臂静脉右双下腔静脉1、下腔静脉肝脏段2、下腔静脉肾上段3、下腔静脉肾下段4、髂静脉5、肾静脉6、奇静脉7、上腔静脉8、左头臂静脉9、右头臂静脉左下腔静脉1、下腔静脉肝脏段2、下腔静脉肾上段3、下腔静脉肾下段4、髂静脉5、肾静脉6、奇静脉7、上腔静脉8、左头臂静脉9、右头臂静脉左上下腔静脉1、下腔静脉肝脏段2、下腔静脉肾上段3、下腔静脉肾下段4、髂静脉5、肾静脉6、奇静脉7、左上腔静脉8、右头臂静脉9、右颈静脉10、左锁骨下静脉1、下腔静脉肾上段2、下腔静脉肾下段3、髂静脉4、肾静脉5、奇静脉6、左上腔静脉7、右头臂静脉8、左颈静脉10、左锁骨下静脉奇静脉连接下腔静脉和左上腔静脉副门静脉PV：门静脉主干SV：脾静脉SMV：肠系膜上静脉IMV：肠系膜下静脉CV：胃冠状静脉RAPV：右前叶门静脉RPPV：右后叶门静脉LMPV：左内叶门静脉LLPV：左外叶门静脉右肝前叶支、后叶支均由门静脉发出PV：门静脉主干SV：脾静脉SMV：肠系膜上静脉IMV：肠系膜下静脉CV：胃冠状静脉RAPV：右前叶门静脉RPPV：右后叶门静脉LMPV：左内叶门静脉LLPV：左外叶门静脉门脉左干在入肝前发出左叶门脉PV：门静脉主干SV：脾静脉SMV：肠系膜上静脉IMV：肠系膜下静脉CV：胃冠状静脉RAPV：右前叶门静脉RPPV：右后叶门静脉LMPV：左内叶门静脉LLPV：左外叶门静脉门脉左干在入肝前发出右前叶门脉PV：门静脉主干SV：脾静脉SMV：肠系膜上静脉IMV：肠系膜下静脉CV：胃冠状静脉RAPV：右前叶门静脉RPPV：右后叶门静脉LMPV：左内叶门静脉LLPV：左外叶门静脉左肾静脉环绕腹主动脉1、肠系膜上动脉2、腹主动脉3、下腔静脉4、右肾静脉5、左肾静脉腹主动脉后左肾静脉1、肠系膜上动脉2、腹主动脉3、下腔静脉4、右肾静脉5、左肾静脉A：双肾静脉彩色血流图B：三肾静脉彩色血流图A：B：A：A：腹主动脉左肾静脉横切二维图像，在肠系膜上动脉与腹主动脉之间，无左肾静脉显示。B：B：腹主动脉左肾静脉横切二维图像，在腹主动脉与脊柱之间，显示蓝色血流的左肾静脉短轴图。③、腹部静脉检查方法•下腔静脉检查方法•肝静脉检查方法•门静脉检查方法•脾静脉检查方法•肠系膜上静脉检方法•肾静脉检查方法下腔静脉检查方法•禁食4-8小时，取仰卧位或左侧卧位，选用凸阵或线阵探头，频率2.5-5MHz，血流-声束夹角小于60°，取样容积为2-4cm，滤波取50-100Hz。•先在前腹横断扫查确定下腔静脉位置，然后改为纵断扫查，在剑突下腹正中线偏右2cm处自上而下追踪观察。•下腔静脉肝段由于肝脏作为声窗，显示清晰，下段位置深较难显示。下腔静脉纵切示意图二维超声图像下腔静脉横切示意图二维超声图像肝静脉检查方法•禁食4-8小时，取仰卧位或左侧卧位，选用凸阵或线阵探头，频率2.5-5MHz，血流-声束夹角小于60°，取样容积为2-4cm，滤波取50-100Hz。•探头置于肋缘下，声束朝向第二肝门，观察肝静脉时嘱患者屏气进行，观察肝静脉波形以呼气末获取的波形较为准确。•常用的手法：剑突下横断扫查、剑突下纵断扫查、右胁缘下斜断扫查。剑突下横断扫查二维图像：LHV：肝左静脉；IVC：下腔静脉动；MHV：肝中静脉；剑