常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略

常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略南方医科大学南方医院孙树梅超级细菌蔓延英医院数百婴儿病房内感染据英国《泰晤士报》2005年2月25日报道，英国每年有10万人在医院接受治疗时被感染MRSA病菌。如今，随着婴儿感染MRSA细菌病例的增加，英国卫生部投入了14万英镑（约合22.6万美元）着手开展对这一问题的调查。根据统计的资料显示，在过去的5年中英国死于MRSA的人数增加了一倍，从487人增加到955人。不过专家们推测，死于这种细菌的实际人数要比记录中多得多。年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌总株数（％）总株数（％）华山医院18/7932.321/5653.7瑞金医院8/3952.046/34013.5协和医院9/3952.3165/51532.0同济医院12/4772.535/25113.9浙医一附院18/5523.344/6446.8广州一附院6/3131.90/1350.0重医一附院4/1712.32/1671.2北京医院9/4502.017/13113.0儿科医院0/1520.00/1070.0儿童医院0/1510.00/920.0甘肃0/920.03/605.0新疆0/930.00/510.0合计84/40342.1333/305810.92007129/39883.276/27182.8借问瘟君欲何往纸船明烛照天烧关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知重视和加强多重耐药菌的医院感染管理建立和完善对多重耐药菌的监测预防和控制多重耐药菌的传播加强抗菌药物的合理应用加强对医务人员的教育和培训加强对医疗机构的监管卫生部办公厅卫办医发【2008】130号，2008-06-27医疗机构的责任多重耐药菌将长期持续存在，医疗机构需制定针对多重耐药菌的综合性预防、控制、干预及管理措施。管理要点:发现是实施管理的前提和基础信息是管理链条上的重要环节隔离是防止感染扩散的屏障消毒是杀灭病原菌的有效方法合理应用抗菌药物是管理的关键保护高危人群是医疗安全的根本培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措基本措施之一发现多重耐药菌是实施管理的前提和基础发现多重耐药菌的意义发现的意义在于有针对性地管理感染源，便于采取综合性措施，预防并遏制感染的扩散，保护高危人群免遭被感染的可能。谁负有“发现”多重耐药菌的责任？临床各科室的各级医师与护理人员从事微生物检验的专业人员从事医院感染管理的专职人员“发现”从送检标本开始--医师的角色提升送检率：明确什么病人该送标本，什么时候该送什么标本，降低漏送率，要充分体现医师的诊断责任。抓住标本质量关:标本从采集直至送检的全过程，务必一丝不拘地执行无菌技术。掌握阅读细菌检查结果的技能，识别定植或污染“发现”从送检标本开始--微生物检验人员职责建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术，努力提高检出率建立规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时、有序报告试验结果适时、主动传播相关信息，参加临床病原学诊断及抗感染治疗活动基本措施之二信息是管理链条上的重要环节感染及定植信息的采集根据“多重耐药菌”的定义，规定报告与进入信息系统的细则多重耐药菌感染/定植者的信息，随其转移（转院、转科）而转移重危患者多重耐药菌感染及定植的发现对重症患者与高危患者，或者是将收入ICU或抢救室者，特别是自其他医疗机构转入者，要注意：有无感染表现及发生感染的高危因素，有无应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗失败史），有无与多重耐药菌感染者的接触机会，如有，应尽早采取适当标本做病原学检查。建立监测系统--医院感染管理的专职人员完善本单位的监测工作。对多重耐药菌实施目标性监测，做到：——及早发现感染者与定植者，——并掌握其耐药模式及流行特点，——依据上述监测结果提供的信息，针对性地指导多重耐药菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括对他们的治疗与隔离等。信息反馈的主要内容多重耐药菌的特征及变化趋势；感染者与定植者的发现率，科室分布、病种与病人分布及变化趋势，有无聚集性发病或暴发的征兆；采取干预措施后的周期性效果评估等。基本措施之三隔离是防止感染扩散的屏障隔离的屏障效应宜首选隔离在单人间，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌感染者），优先安排易传播病菌者(如呼吸道带菌者)入住如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管理部门，共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，医护人员要采取较全面的防护措施，努力阻止病原体传播。隔离的屏障效应对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗。隔离的屏障效应隔离区在病区内的定位，要有利于产生隔离的屏障效应隔离区务必有明显的警示标志隔离持续时间视具体情况决定，要关注间断性排菌的可能性标准预防的隔离屏障效应遵循标准预防的原则。遵循标准预防的原则，最需要强调的是：每一位在诊疗及护理需接触MDR感染者与定植者的医护人员，无论时间长短，无论是白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生细则，对防止MDR细菌传播具有积极作用。对探病者与陪伴人，亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。隔离的屏障效应工作人员中的定植者，如MRSA或VRE携带者，不宜参加直接接触病人的手术。基本措施之四消毒是杀灭病原菌的有效方法消毒对感染者与定植者的血液、体液、排出物、分泌物等，以及可能被它们污染的物体表面（监护仪、床单位、各类水电开关、门把手等）与场所（卫生间及其设施），常规实施随时消毒的条件与规范的操作步骤。多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后应常规进行终结消毒。基本措施之五合理应用抗菌药物是管理的关键抗菌药物的合理应用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》的要求，严格执行：——抗菌药物临床应用的基本原则；——正确、合理实施抗菌药物给药方案；——加强抗菌药物临床合理应用的管理；——减少或延缓多重耐药菌的产生。抗菌药物的合理应用严格按《抗菌药物临床应用指导原则》及配套文件执行，要抓以下四点。一、加强围术期抗菌药物预防应用的管理；二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理；三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理；四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定合理用药的四条标准(WHO，2001)费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低怎样界定应用“合理”？1.用药要有适应证(细菌性/真菌性感染)；2.选药有病原学依据；3.经验性治疗要遵循相关指南，并参照局域微生物流行特点和药敏现况，结合感染者的临床表现与相关因素，以及使用者本人的经验等个体化地去执行；4.用药方案要充分注意药代学与临床药学的特点；（待续）5.充分考虑到病人生理、病理特点、免疫水平与整体健康状况；6.尽量避免/减少不良反应；7.预防性用药的目的明确8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找与分析原因。怎样界定抗菌药物的滥用？无防治适应证而用药视为滥用在某医疗机构或某一病区内，长期集中应用一两种抗菌药物视为滥用无适当理由频繁更换抗菌药物视为滥用感染早已充分控制或痊愈，却继续应用抗菌药物视为滥用建立若干推动合理用药的制度1.定期向医师提供相关细菌的药敏结果，或建立药敏信息查询系统。并分析当前耐药趋势，为选药提供建议。2.定期分析处方与医嘱，既肯定符合合理的部分，又要指出不合理用药的表现，并分析原因和日后改进的方向与办法。3.建立合理应用抗菌药物信息的电子查询系统。不同的感染场所不同，感染病原可不同不同年龄不同基础病，感染病原可不同不同的时期不同处置，感染病原可不同不同抗生素用药病史，感染病原可不同合理应用抗菌药物的四要素地点人物时间背景选择抗菌素时需要考虑的因素：药物:宿主:微生物:药物:药物抗菌谱药敏试验结果药代动力学因素(药效学)：药物到达感染部位，浓度MIC。给药途径与方法不良反应宿主:宿主年龄\病理生理状态\宿主防御机能的状态。局部因素：感染部位\有无局部脓肿药物过敏微生物:了解微生物特点正确利用药敏试验结果药物因素根据抗菌药物的抗菌谱及特点选用药物—杜绝适应症不合理15.76.351.99.00.70.815.7药物选择用法用量用药途径溶媒联合用药围手术期用药时间更换换药图1手术组有适应证病历各种不合理用药构成比非手术组有用药适应证病人各种不合理用药构成比1.0%2.1%30.4%18.1%11.8%17.7%19.0%药物选择用法用量用药途径溶媒治疗用药疗程联合用药更换药品最常见错误：三代头孢及含酶抑制剂的不合理使用:三代头孢用于上呼吸道感染:化脓性扁桃体炎等三代头孢用于I类手术预防用药抗铜绿假单胞菌药物应用于门诊哌拉西林-舒巴坦用于一般上呼吸道感染的治疗有厌氧菌活性的抗菌药物联用等…..患者男50岁右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：2009年6月2日9：15～10：15用药情况：6月2日9：00～6月5日9：00头孢哌酮＋舒巴坦6.0QD静滴常用抗菌药物的特点--青霉素类PG：对G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林、对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：哌拉西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性分类代表药物细菌敏感性G+菌G-菌第一代头孢拉定头孢唑啉+++++第二代头孢克罗头孢丙烯+++++头孢呋新第三代头孢他定头孢曲松+++++头孢哌酮第四代头孢吡肟（马斯平）+++++++头孢匹罗第一代G＋注射头孢唑林(先锋Ⅴ)头孢拉定(先锋Ⅵ)头孢硫咪(仙力素)第二代G＋G－注射头孢孟多头孢呋辛(西力欣)头孢美唑、头孢西丁第三代G－注射头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢他啶第四代G＋G－注射头孢吡肟(马斯平)头孢甲肟头孢克定β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类抗假单胞类三代头孢菌素如耐PG/大环内酯肺炎链球菌对三代头孢耐药而对其敏感：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属第一代头孢唑林；头孢拉定；头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药头孢硫脒第二代头孢呋辛组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2µg/ml)具有抗菌作用头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强抗菌谱=二代头孢＋抗厌氧菌对大多数超广谱B内酰胺酶稳定第三代头孢噻肟；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯；拉氧头孢；对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似对假单胞菌活性最强对需氧革兰阴性杆菌活性增强对假单胞菌作用增强氧头孢烯类抗生素：1、拉氧头孢moxalactam,latamoxef噻吗灵：第一个引入临床的氧头孢