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262指导老师：陈力平主讲：朱若嘉查体：黄炜婷ppt制作：程瑜婷慢性肾衰竭11慢性肾衰竭定义：指各种慢性肾脏病持续性进展的共同结局，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。11分期11CKD患者：10.8%透析患者：30万每年新增ESRD：10万中国慢性肾脏病（CKD）的现状11Colleater1病史汇报2护理查体3护理诊断、措施4健康宣教11基本情况姓名：黄洪生性别：男年龄：71岁文化程度:小学入院时间：2017-1-28住院号：135720511简要病史主诉：泡沫尿伴间断下肢水肿10余年，胸闷10余天现病史：患者10余年前出现泡沫尿，伴间断双下肢水肿，未诊治。2-3年前出现夜尿增多。10余天前无诱因出现胸闷，呼吸困难，双下肢浮肿加重，来我院急诊就诊，查“肌酐632μmol/L,BNP1140pg/ML”为求进一步诊治，拟“慢性肾衰竭、Ⅱ型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、心功能不全”收入我科。11患者步行入院，神志清，情绪稳定，呼吸平稳，诉有胸闷，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，小便自解，色清黄，泡沫尿，夜尿增多，尿量自觉无明显减少，双下肢轻度凹陷性浮肿，胃纳欠佳，双手有麻木感。查：体温：37°C，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：161/81mmHg，托马斯跌倒风险评分：5分Braden评分：20分，ADL评分:95分，疼痛评分:0分入院情况11糖尿病病史20余年，长期服用达美康及二甲双胍降糖治疗。高血压病20余年，长期服用拜新同降压治疗。吸烟50余年，平均3包/天，现已劝戒。饮酒50余年，现已劝戒。20年前左锁骨骨折史，已愈。50年前右手肱骨骨折史，已愈。既往史护理查体→→11辅助检查1-29CT检查：两肾囊肿；两肾结石；两侧胸腔积液伴两下肺受压改变；两下肺少许炎性灶尿素氮18.9mmol/L↑肌酐654μmol/L↑尿酸435μmol/L↑血清钙1.83mmol/L↓1-30尿素氮（急诊）14.1mmol/L↑肌酐（急诊）645μmol/L↑红细胞2.51*10^12/L↓血红蛋白77g/L↓2-01肌酐（酶法）690μmol/L↑24h尿蛋白量4.53g/24h↑肌酐清除率11%↓11血压监测11671601461631751701721761761461691491591551581521658176697085888384806474557671728372020406080100120140160180200上压下压11尿量监测2450152019451300450106065085015750500100015002000250011体重监测371686867.56765.5666565.565626466687072体重11血糖监测415.38.89.44.84.25.410.38.411.85.410.76.94.55.412.99.78.96.54.95.910.99.313.76.90246810121416182017/1/…16:3019:0022:302017/1/…6:309:0010:3013:0016:3019:0022:302017/1/…6:309:0010:302017/2/…22:302017/2/…6:309:0010:3013:0016:30血糖11治疗1-30患者诉偶有胸闷，双下肢轻度凹陷性浮肿，进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，予胃复安肌注后缓解。查血钙低，予葡萄糖酸钙针静注。1-28医嘱予内科二级护理，糖尿病低盐优质低蛋白饮食，记24h尿量，测体重qm，测血压bid，予降压，利尿，排毒，保肾，降糖，营养支持等对症治疗。11治疗2-03患者无诉胸闷气促，无咳嗽咳痰，双下肢凹陷性浮肿减轻，胃纳较前稍有好转。2-01患者诉胸闷较前缓解，胃纳差，医嘱予康彼申、为力苏改善胃纳；查“血红蛋白77g/L”,予益比奥针、森铁能纠正贫血；血压偏高，加用高特灵降压；患者诉手麻，予弥可保、新B1营养神经111.健康认识——健康管理形态患者有糖尿病、高血压病史20余年年，吸烟，饮酒50余年。2.营养——代谢形态患者近三个月食欲减退，体型偏瘦。3.排泄形态患者平素大便黄软，小便自解，黄，清，泡沫尿，诉尿量无明显减少。4.活动——运动形态患者四肢活动自如。5.睡眠——休息形态患者平日睡眠安。戈登型态11戈登型态6.角色——关系形态家庭和睦，与病友相处融洽。7.认知——感知形态患者精神可，能够识别周围人和事，对自身疾病了解较少。8.性——生殖形态患者已婚，育有1子2女。9.自我感觉——自我概念形态患者情绪稳定，能积极配合医护人员的治疗及护理。10.应对——应激耐受形态患者有医保，经济负担轻。11.价值——信仰形态患者无宗教信仰。11030201P1体液过多P2心输出量减少P3组织灌注量异常P4有皮肤完整性受损的危险P5营养失调：低于机体需要量P6知识缺乏P7活动无耐力P8潜在并发症：药物的不良反应护理诊断111、告知患者和家属出现水肿的原因，解释限制水钠对水肿消退的重要性。2、遵医嘱使用利尿药，并且密切观察浮肿消退情况和有无药物副作用。3、记录24小时尿量，每天晨起测量体重。P1体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。1-28护理目标患者水肿程度减轻或消失。2-03效果评价水肿减轻111、观察生命体征的变化，重视患者的主诉，必要时给予吸氧。2、告知患者胸闷的原因及加重的因素，严格控制输液量，输液滴速及饮水量，注意保暖，避免肺部感染3、监测电解质变化。P2心输出量减少与心功能下降有关1-28护理目标患者胸闷缓解2-03效果评价无诉胸闷111、向患者阐明保持良好的心理状态、遵医嘱服药、低盐饮食和戒烟酒对于控制高血压的重要意义。2、监测血压，遵医嘱予降压药物治疗，观察药物疗效及有无药物的副作用。3、指导家属参与患者的治疗，给患者以情感支持，使保持稳定积极的情绪状态。P3组织灌注量异常与血压控制欠佳有关1-28护理目标血压控制平稳2-03效果评价血压控制尚平稳111.保持床单位的整洁，保持皮肤清洁干燥，穿棉质衣服。2.每日观察水肿部位的皮肤，避免皮肤受损的因素。3.增加营养的摄入。P4有皮肤完整性受损的危险与水肿有关，与营养缺乏有关1-28护理目标患者皮肤保持完整2-03效果评价皮肤完整，无破损111、提供整洁、舒适的进食环境，调整就餐心情，进食前休息片刻，饮食少量多餐，嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口。2、改良烹调方式，给予高热量、高维生素、低磷、优质低蛋白饮食，采用麦淀粉作为主食，每日蛋白质摄入0.6-0.8g/kg,其中2/3为优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡肉等。限制钠、磷的摄入，每日盐量应控制在3g/d，避免含磷高的食物，如花生、动物内脏、豆类及其制品等。3、积极纠正贫血，纠正电解质紊乱。P5营养失调低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。1-28护理目标患者营养状况得到改善111、向患者解释疾病的病因及治疗方案。2、告知患者诱发和加重疾病的因素有哪些，以及控制血压、血糖的重要性。3、强调合理饮食对本病的重要性。P6知识缺乏与患者文化程度低有关1-28护理目标患者了解掌握疾病相关知识2-03效果评价患者疾病知识较前有所了解111.鼓励适当活动，如室内散步、在力所能及的情况下自理生活，但应避免过度劳累和受凉。活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。2.每日给予足够的热量的饮食。3.积极纠正贫血。4.予透析前准备。P7活动无耐力与毒素蓄积，营养缺乏，贫血等有关1-28护理目标患者轻体力活动后无乏力感2-03效果评价患者自我感觉良好111、。2、监测血压、血糖、电解质等指标，关注患者的主诉，有异常及时处理。P8潜在并发症：药物的不良反应1-28护理目标患者未出现药物的不良反应2-06效果评价未出现药物的不良反应11患者神志清，情绪稳定，能较好地配合治疗，呼吸平稳，无明显咳嗽咳痰，无诉胸闷胸痛，胃纳较前有所好转，无恶心呕吐，双下肢水肿无明显浮肿，双手麻木感已缓解。已予保护左上肢，择日行动静脉造瘘术。阶段小结11宣教-造瘘11血液透析血液透析（Hemodialysis），简称血透，即血液和透析液在透析器内利用半透膜原理，使体内各种有害的代谢废物和过多的电解质水分移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的过程。动静脉瘘作为血液透析病人首选的血管通路。1111自身动－静脉内瘘11腕部标准动静脉内瘘（端端）11造瘘前护理1、术前评估患者的血管条件是否适宜建立内瘘尽早向病人和家属讲明血管保护的重要性和必要性,学会自我保护。2、选择一侧上肢血管，一般是左上肢,左惯用者选择右上肢,避免外伤和穿刺,如抽血、输液、注射药物。即使对末梢小血管也应避免上述操作。3、长期药物及液体刺激可致静脉的无菌性炎症。可适当地进行备用肢体的锻炼,以使其表浅静脉更好地充盈和有较好弹性。11造瘘后护理1.观察有无伤口渗血、疼痛等情况，保持敷料清洁干燥，必要时遵医嘱使用止痛剂2.遵医嘱使用抗生素3天，预防伤口感染3.抬高手术侧肢体，避免压迫、屈曲、衣袖宽松，确保血流畅通4.触诊有较明显的震颤及搏动，听诊能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音5.术后三天后即可开始造瘘肢锻炼，如握空心拳运动、握弹性压力圈，避免提抬重物，避免压迫造瘘肢11造瘘后护理6.两周后视伤口愈合情况，可考虑拆线7.内瘘的成熟至少需要四周，最好等待8~12周后再行穿刺8.积极防治低血压，避免内瘘闭塞9.术后若无特殊禁忌，遵医嘱使用抗血小板聚集药物10.经常检查内瘘处，如震颤消失或减弱提示内瘘闭塞ThankyouAddyourtexthereandwritedownyouropninonuaddyourtexthere