肾细胞癌诊治指南解读

《肾细胞癌诊治指南》解读2010.3名词解释无症状肾癌：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群局限性肾癌：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期名词解释转移性肾癌：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴流行病学我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势男:女为2:1城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）美国肾癌发病率及死亡率流行趋势1973年发病人数=7.85832000年发病人数=12.12941969年死亡人数=3.58582000年死亡人数=4.2339发病率、死亡率均有上升趋势肾癌发病率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图病因学★肾癌的病因未明★相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关★相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人患病率高★遗传因素：占肾癌总数的2~4%病理大体肾癌绝大多数发生于一侧肾脏常为单个肿瘤，10~20%为多发直径平均7cm常有假包膜与周围肾组织相隔双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2~4%遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌(60%~85%)肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌(7%~14%)肾颗粒细胞癌(已废除)肾嫌色细胞癌(4%~10%)肾肉瘤样癌肾集合管癌(1%~2%)肾未分化癌未分类肾细胞癌2004年WHO肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌Bellini集合管癌髓样癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌分类2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准。分级★以往常用的是1982年Fuhrman四级分类★推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）Robson分期与1997年分期生存率对比N=675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期★国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%★肾脏表现：血尿、疼痛、肿块★副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常★转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现诊断★临床诊断依靠影像学检查★实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标★确诊依靠病理学检查诊断推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据诊断推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素肾图或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描检查、头部CT、MRI扫描检查、腹部MRI扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT检查不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影不推荐穿刺活检作为常规检查的依据★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：★假阴性率高达15%★假阳性率2.5%★针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸★穿刺道种植率＜0.01%★针吸活检死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（1~3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾（癌）肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查治疗基本原则：依据肾癌的临床分期★综合影像学检查结果进行临床分期评价★根据临床分期初步制定治疗原则★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图美国肾癌患者5年生存率的变化1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步局限性肾癌的外科治疗JUrol，2001;166:1611-1623局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据JUrol，2001；166,59–62Paul等报道肾上腺转移率为3.1%（27/866）伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm)，其中96.3%肾肿瘤≥8cm肾上腺转移术前CT诊断符合率100%77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移孤立肾上腺转移占22.2%占肾癌的0.7%(6/866)肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关肾原发肿瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%57.7%47.7%肾原发肿瘤部位上极中部下极44.5%29.6%25.9%局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文献综述肾上腺转移率1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据在1010例传统根治性肾切除术患者5年无病生存率75%，而625例保留同侧肾上腺的患者5年无病生存率为73%，统计学无差别孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺切除术后5年并生存率为19%JUrol,2004，171,2155–2159★临床分期Ⅰ或Ⅱ期★肿瘤位于肾中、下部分★大小＜8cm★术前CT显示肾上腺正常保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件保留肾单位手术适应证(Nephronsparingsurgery，NSS)肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等NSS相对适应证肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者NSS可选择适应证★临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm）★肿瘤位于肾脏周边★单发的无症状肾癌★对侧肾功能正常保留肾单位手术肾实质切除范围李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例★49例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜★肿瘤直径≤4cm组假包膜不完整率17.1%(7/41)★肿瘤直径4cm组(68.9%)，P=0.007★假包膜外肾实质浸润17例(16.7%)★假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤生长部位及细胞类型无相关性★建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm★目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711保留肾单位手术组织切缘的判定2005年Duvdevani等报道301例NSS结果★术中常规行冰冻病理检查切缘★肾肿瘤大小1~12.5cm，平均3.56cm★切除肿瘤周围正常肾组织厚度１～８mm★术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除术后的石蜡切片未见肿瘤残留★切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性４例(1.3%)，其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后６、100个月复发结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查JUrol,2005,,173,:385-3857腹腔镜手术手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜切除范围及标准：同开放性手术适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放手术相当禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者微创治疗★射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定，应严格按适应证慎重选择★不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案★如进行此类治疗需向患者说明根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图区域或扩大淋巴结清扫术区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据JUrol,2003，169,2076–2083Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别（P=0.42）局限性肾癌的治疗原则★不推荐行区域或扩大淋巴结