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STEMI溶栓筛查表姓名：性别：年龄：STEMI溶栓适应证筛查结果（1）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30min是□否□（2）相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV：或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞是□否□（3）发病时间≤12h是□否□（4）不能在120min内行直接PCI开通梗死血管是□否□以上任何一项为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，则继续下列筛查STEMI溶栓禁忌证筛查结果（1）既往任何时间脑出血病史是□否□（2）已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）是□否□（3）已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）是□否□（4）3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史（不包括4.5h内急性缺血性卒中）是□否□（5）可疑或确诊主动脉夹层是□否□（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）是□否□（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤是□否□（8）慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗是□否□（9）心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）是□否□（10）痴呆或已知其他颅内病变是□否□（11）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血是□否□（12）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺是□否□（13）感染性心内膜炎是□否□（14）妊娠是□否□（15）活动性消化性溃疡是□否□（16）终末期肿瘤或严重肝肾疾病是□否□（17）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]是□否□（18）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是□否□若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”，方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是□否□若患者和（或）家属签署了溶栓治疗知情同意书，则可开始溶栓治疗