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汝州市风穴路街道卫生院2型糖尿病患者健康管理工作计划2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生局、财政局、联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。一、总体要求在辖区各卫生服务点开展学习由卫生局、财政局、联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本乡内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。二、主要措施（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导.（二）对确诊的2型糖尿病患者，服务中心、卫生服务站、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容包括：1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。（三）2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。三、对患者管理1、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者2、服务内容（1）2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者，村卫生所室要提供每年至少4次的面对面随访。①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。④询问患者疾病史、生活方式、包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。⑤了解患者服药情况。⑥根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级中心卫生院，2周内主动随访转诊情况。⑦对所有患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（3）2型糖尿病者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的建议增加糖化血红蛋白，尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。3、服务要求（1）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，村卫生所室应主动与患者联系，保证管理的连续性。（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（3）村卫生所室要通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。（4）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。四、服务要求1、风穴社区卫生服务中心是辖区基本公共卫生服务的主体，按照《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）将任务明确到具体岗位，责任到人，免费为居民提供糖尿病卫生服务。与辖区村卫生所室签订服务目标责任书，并指导其完成服务任务,各村卫生室每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。。3、建立健全工作制度，加强业务培训，提高服务质量和效率。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。根据要求及工作实际制定具体实施计划，确保项目顺利推进。4、糖尿病项目实行月报告制度，每月3日前将上一个月工作情况报送至风穴社区卫生服务中心。汝州市风穴路街道卫生院2018年1月