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1汝城县中医医院二级甲等医院等级复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家、同志们：今天我们有幸迎来了二级甲等中医医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢，现将我院二甲医院建设情况汇报如下：一、医院基本情况我院始建于1964年，2013年评定为国家二级甲等中医医院，2015年整体搬迁到新院，是一所集医疗、教学、防保、康复和医养一体的国家二级甲等中医医院，医院现占地面积58.8亩，总建筑面积约48462㎡平方米，开设一级临床医技科室20个，编制床位200张，实际开放病床400张。现有职工354人，其中卫生专业技术人员306人，中高级技术人员82人。2017年全院门诊患者6.0万人次，中医诊疗率为70%，出院患者1.78万人次，中医诊疗率80%，各类手术共4516台次，全年业务收入9706万元。医院拥有百级层流手术间、层流ICU、层流供应中心、进口16排螺旋CT、核磁共振、DR、进口四维彩色B超、全自动生化仪、腹腔镜、进口泌尿腔镜、钬激光、进口膝关节镜、等先进医疗设备。二、不断提升医院整体中医药服务能力。（一）积极发挥中医药特色优势，形成了新形势下符合中医学术规律、方便群众就医的中医诊疗模式。1、制定并逐步实现了以发展中医为主要方向的中长期发展战略目标。医院通过落实各种发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的举措，加强了中医重点专科建设，不断培养本院中医药技术人才，将中医特色优势和中医临床疗效指标列入了科室综合考核目标，形成了有2利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式。2014-2017年我院各项中医药特色考核指标均已达标。医院中医特色优势日趋凸显，成效显著，更好地满足了我县人民群众对中医药服务的需求。2、积极开展中医对口支援工作。每年对口支援1-2所乡镇卫生院。按计划完成了政府培养基层卫生机构中医药卫生人才的各种指令性任务，不断充实了我县基层中医药技术人才队伍。（二）不断加强中医药人才队伍建设，形成了一支中医药技术能力强、服务水平高中医药专业队伍。1、中医药技术人员配备科学合理，符合国家有关规定。目前全院临床医师中医类别临床医师60人，占全院临床医师比例60.0%，中药专业技术人员14人，占全院药学专业技术人员比例63.6%。2、制定了中医药人才队伍建设规划，并按计划落实。不断优化中医药人才结构，加强中医药人才队伍建设，制定并实施了中医药人才中长期培养规划和重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制及师承教育，培养了一批名中医及中医药技术骨干，造就了一批院级名中医。3、认真开展定期医师考核及中医药继承教育和师承教育与培训。定期对中医药专业人员进行中医理论与技能培训与考核，加强中医三基训练。定期开展非中医类别执业医师的中医药基本知识与技能培训考核，培训率达100%，形成人人学中医、人人懂中医的的学习氛围。（三）规范临床科室中医药服务能力建设，不断提高中医药诊疗水平。1、科室命名规范、布局合理，科室人员结构及学科带头人、学术继承人配备能够满足科室建设与管理需要，科室医疗服务能力不断提高，能够开展各种中医医疗技术和现代技术，打造了一批中医名科。2、严格执行中医诊疗行为规范，利用中医理念和思维诊疗各种常见病、多发病，采用中医药方法救治危急重症及疑难患者，提高了全院危重患者抢救成功率。到2018年全院共制定了20个中医优势病种3诊疗方案、12个中医临床路径病种，均在临床得到了较好应用，中医优势病种门诊人数及出院人数逐年增加，中医临床路径病种入径率70%以上，完成率90%以上。3、中医诊疗设备及中医技术开展符合二甲中医医院建设规定，中医特色服务能力在区域内具有龙头作用。医院目前配备了13类中医诊疗设备、开展了65种中医医疗技术，临床科室中医综合治疗室开设率100%。门诊非药物中医技术诊疗使用率10%，门诊中药处方比例60%，门诊中药饮片处方比例30%，门诊中医饮片使用率50%。出院患者非药物中医技术使用率70%以上，出院患者中药饮片人次比例60%。（四）加强并规范中医重点专科能力建设。5年来新开了内三科、眼耳鼻喉科、ICU、血透室、治未病科等医院重点科室，打造了具有中医特色的针灸推拿康复科、骨伤科、风湿科3个省级重点中医专科。各科室在名老中医及学科带头人的带领下及传承培训下，具有明显的中医药特色优势及强劲的发展势头。针灸推拿康复科不断利用传统与现代结合的发展模式，开展中医特色诊疗项目60多种，开展了现代康复项目20多项，为各种多发病、慢性病及康复期患者、老年病患者提供优质的服务，业绩不断提高。科室2017年荣获“‘华佗杯’首届湖湘针推能手”1人。骨伤科在开展传统骨伤诊疗手法及普通骨科手术的同时，不断拓宽业务范围，现已能开展包括脊柱骨折内固定、人工全髋关节置换、椎板减压、椎间盘髓核摘除、膝关节置换术、皮瓣转移、取皮植皮各类等大型手术。风湿科在诊治常见病的基础上充分发挥中医优势，在痛风病、类风湿性关节炎等疑难病症的诊治上积累了一定的经验，具有中西结合特色，在社会上具有一定的影响力。（五）中药药事管理成效显著。中药房及煎剂室设置达到国家标准，中药人员配置合理，中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂及煎煮符合国家标准。严格落实中药饮片处方点评制度，定期反馈点评结果，并将处方点评结果纳入绩效考核内容，门诊中药饮片抽查率0.5%，病房中药饮片抽查率5%，中药饮片处方合格率95%以上。4（六）规范中医护理操作，提供优质的中医护理服务。不断加强中医护理队伍建设，健全中医护理体系。积极开展辨证施护和中医特色护理，为患者提供具有中医特色的健康教育和康复指导工作。全院护士中医药知识与技能培训比例为73%-85%，全院8个病区开展中医护理方案22个，并定期进行优化整改。全院开展中医护理技术21项，护理单元开展≥6项。全院中医优质护理病房覆盖率达100%，2017年荣获“全国中医医院优质护理服务先进个人”1名，2018年医院荣获“湖南省优质护理服务表现突出医院”称号，并荣获“郴州市优质护理服务先进个人”1名。（七）重视中医文化建设，形成了浓厚的中医文化氛围。医院使用中医病名和中医术语与所在科室的中医药特色相结合在门诊走廊、候诊区和各住院部走廊均进行了中医药相关常识及健康知识宣传。（八）规范提供治未病服务，积极开展中医健康指导、健康干预服务。把治未病科定位为医院一级科室，配备专职医护人员6名，配置了中医健康干预设备12类，为民众提供健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等服务。（九）积极开展中医药适宜技术推广工作，建设了一个中医适宜技术推广基地，每年定期组织乡镇卫生院、村卫生室卫生技术人员进行中医适宜技术培训和考核，定期下基层为下级医院提供中医药技术业务指导和中医健康宣教活动。三、不断完善和提升医院综合服务功能。（一）医院功能、任务和定位明确，整体服务能力符合二级甲等中医医院建设标准要求。1、不改善医疗服务持续改进工作，为患者提供晚间门诊、节假日门诊和双向转诊服务；实施首诊负责制，为急危重患者提供急诊绿色通道，提高了抢救成功率；为住院患者提供营养指导、配餐和煎药等服务；实施无烟医院管理，为患者提供优雅舒适的诊疗环境；维护患者合法权益，加强投诉管理工作。52、具备完善的应急管理系统，积极承担各种突发公共卫生事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作，制定完善了各种突发事件应急预案，定期开展了各种应急培训和应急演练，具有较高的整体应急能力。3、重视临床教学管理工作，积极开展中医药教学教育和师承教育工作，承担政府分配的基层中医药人才培养任务和医学院校学生的中医临床教学和实习工作。（二）全面推行患者安全目标管理。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，实施特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，建立并严格落实危急值报告制度、手术安全核查与手术风险评估，完善并落实患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序和防范制度与防范措施，健全了医院感染风险防范机制，确保了患者安全。（三）加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保医疗安全。1、建立健全了院科两级医疗质量管理组织与制度，定期开展督导检查工作。医院成立了医疗质量与安全管理委员会及相关质量管理小组，院长为第一负责人，全面负责医疗质量管理。各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人。严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，制定医疗质量安全责任制和责任追究制，医院每月至少开展1次以上医疗、护理、院感质量考核及培训，并通过科主任例会和护士长例会形式将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与科室绩效工资挂钩。2、加强医疗技术临床应用管理，依法执业。贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理，建立了医疗技术档案。落实了新技术新业务准入制度，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。3、加强医技科室质量管理，提高检查报告准确率。重点对临床检验质量、医学影像质量进行规范化管理。完善各种工作流程、技术操6作规范和质控标准；严格落实岗位职责、报告审核制度、放射影像防护制度及措施，加强医技科室与临床科室的沟通，确保医疗质量和安全，医学影像检查阳性率70%。4、加强手术治疗和麻醉治疗管理，确保手术安全。各相关手术科室严格落实手术分级管理制度、术前评估制度、重大手术审批制度、手术抗菌药物使用规范及麻醉医师分级授权管理制度、麻醉前病情评估制度、手术知情及麻醉知情制度和手术安全核查制度，规范书写手术及麻醉记录。医院定期对相关制度的执行情况进行督查，及时反馈整改，确保了患者手术安全。5、严格执行感染性疾病管理相关法律、法规、规章和规范，提高了传染病防控能力。各相关科室按要求配备了感染性疾病医疗设备设施及各种消毒防护用品，医院定期对医务人员进行传染病防治知识及技能培训，积极开展传染病监测和报告管理工作，由专人负责传染病疫情网络直报。6、加强输血管理，规范临床用血。由专人负责全院输血管理工作，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，规范临床用血的管理，保证了临床合理用血、科学用血及输血安全，未发生过用血安全事件。7、严格执行《医院感染管理办法》，降低院感发生率。通过积极开展院感知识培训和按《医院感染监测规范》对重点部门、重点环节、重点人群和高危因素监测监测管理与持续改进，严格消毒供应中心技术操作规范、对医院前五位医院感染病原微生物及耐药率的监测、指导临床合理用药等措施，有效降低了医院感染发生率。8、规范了住院诊疗管理，为患者提供同质化医疗服务。各病区严格落实医疗核心制度及患者入出院管理制度，按医疗操作规范与流程为住院患者提供规范优质的诊疗服务。科室成立医疗小组，科室主任为第一责任人，负责各级医师的住院规范化管理，重点对住院30天以上患者、危急重症患者及特殊患者进行管理。激素、肠外营养、抗菌7药物、化学治疗药物使用规范合理。9、建立健全了病历质量控制与管理体系，提高了病历质量。强化病历信息化管理，出院病历3个工作日内归档率大于90%。通过病历书写质量评估机制，定期提供病历质量评估与持续改进措施，使病历质量不断提高。（四）规范药剂管理，保障用药安全。1、医院通过严格落实药品采购供应管理制度与流程和药品期限管理相关制度与处理流程、“特殊管理药品”管理相关规定，有效控制了药品质量，保证了用药安全。2、严格落实《处方管理办法》，定期开展处方点评，促进了合理用药。3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，制定抗生素分级管理制度，对抗菌药物使用进行监督管理，门诊抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，急诊抗菌药物处方比例40%，I类切口预防性抗菌药物使用率30%，全院抗菌药物使用强度40DDDs。4、严格落实药物安全监测管理制度，按时报告药品不良反应与药害事件。指导突发事件医疗救治药品目录，为突发事件提供药品保障。（五）加强护