病历质控工作总结

Xx年xx科病历质控工作总结201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写制度汇编》负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发现重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。对其书写质量评价汇总情况如下：（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查）(-)、入院记录部分:1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、个别病历入院书写、打印不及时:5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术痕描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。(二)、病程记录：首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导意见。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不及时,签字不及时。(三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时:5、个别手术术病历手术记录打印不及时:6、术后访视记录缺乏真实性。或者比如：病历常见问题：1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。（该总结大致包含三部分：①病历质控统计②本科室病历常见问题（务必体现病案首页问题）③改进措施），要求年份2014-2017年，对于2018年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2018年1-6月）！辛苦了！