溶栓治疗的标准操作规程

溶栓治疗的标准操作规程再灌注治疗ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗。溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC后30分钟内进行。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使临床急诊心血管医师熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证可对照溶栓筛查表迅速作出判断溶栓流程图筛查表溶栓推荐意见溶栓适应证(1)起病时间12小时，年龄75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。(2)患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。(3)发病时间已达12~24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。绝对禁忌证1)既往任何时间脑出血病史;2)脑血管结构异常(如动静脉畸形);3)颅内恶性肿瘤(原发或转移);4)3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicatt-ack，TIA)史;5)可疑或确诊主动脉夹层;6)活动性出血或出血性素质(不包括月经来潮);7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证1)慢性、严重、未得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg)，需在控制血压的基础上(收缩压160mmHg)开始溶栓治疗;2)心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创伤性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);3)痴呆或已知其他颅内病变;4)3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血;5)2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺;6)感染性心内膜炎;7)妊娠;8)活动性消化性溃疡;9)终末期肿瘤或严重肝肾疾病;10)正在使用抗凝药物，国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)水平越高，出血风险越大禁忌证溶栓剂选择不同溶栓药物特征的比较疗效评估疗效评估：溶栓开始后应评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率和节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价再通效果。溶栓再通成功的临床评价指标包括:(1)溶栓后60~90分钟内抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰值提前至14小时内。(3)溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解。(4)溶栓后2~3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。疗效评估上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别，通常上述多项临床症状和指标同时或先后出现者，溶栓再通可能性较大。但确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平还需依靠冠状动脉造影检查。疗效评估：冠状动脉造影判断标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0--l级)。STEMI溶栓出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9%~1.0%)和内脏器官出血(如消化道出血)，一旦发生可明显增加死亡率，预后差。因此，对于STEMI患者，应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用CRUSADE评分（下表），决定是否接受溶栓治疗及抗栓抗凝强度。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。此外，与桡动脉路径相比，股动脉路径明显增加了路径相关的出血并发症。联合应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可能增加出血风险。对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓抗凝药。对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物；应用肝素时规范监测APTT或ACT，选用桡动脉路径，联合质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)治疗等都可降低出血风险．对于消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的风险。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗;应用甘露醇降低颅内压；4小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素)；并立即联系上级PCI医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，尽早转运至上级医院。STEMI溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束STEMI患者溶栓治疗后，3~24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如频发恶性室性心律失常——室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等)时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。转运原则转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者的耐受时间转运要点1.建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI资质的医院转运;2.利用STEMI微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊，指导救治;3.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;4根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室或重症监护室。转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(IIa，B)。根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(IIb，C)。溶栓后PCI：溶栓后紧急PCI：I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：(1)年龄75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗(证据水平B)。(2)发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(KillipⅢ级)(证据水平B)。(3)有血液动力学障碍的严重心律失常(证据水平C)。溶栓后紧急PCI：IIa类推荐：(1)年龄≥75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI(B)。(2)溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者(C)。(3)溶栓45～60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的(B)。溶栓后紧急PCI：IIb类推荐：对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定(C)。溶栓后紧急PCI：Ⅲ类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗(C)。早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现(I，C)；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I，B)；病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定(I，B)；左心室射血分数(LVEF)0.40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI(IIa，c)；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可(LVEFO．40)，也应考虑行PCI治疗(IIa，C)；对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24h后行PCI(IIb,C)。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1—2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI(Ⅲ，B)。