质控工作总结

2011年上半年质控工作总结2011年医务科在卫生厅和医院党委的领导下，更新观念，总结经验、克服不足，建立起完善的长效工作机制，高举创新旗帜，大力推进医疗质量水平的提高。现将上半年的质控工作总结如下：（一）完成的工作：1.医院管理方面：（1）严格执行法律法规，加强依法办院和科学办院。在依法执业方面，对全体医务人员的执业资格进行了重新审核、登记，对存在的执业地点及执业范围未变更情况及时通报督促其变更，2010年下半年至至2011年上半年共完成执业医注册变更共计42人。截止2011年上半年全院专业技术人员均有相应的执业资格。（2）医务科作为医疗活动管理部门，强化为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对各临床科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。半年以来，不断加强调查范围及力度，依据我院实际情况，及时更新调查内容，对调查表进行改版，各科室患者对医疗质量及服务的满意度逐步上升，对科室好评度不断提升，各科室患者满意医师不断增多。其中医疗服务水平满意度由一月份的平均95.26%上升为六月份的98.66%，医疗技术水平满意度由一月份的平均92.03%上升为六月份的97.92%。2011年上半年满意度指标汇总满意度指标（%）1月2月3月4月5月6月及时处理病人92.2692.0710098.7598.1397.14服务态度95.2698.8198.6798.7510098.66技术水平92.0396.6898.0098.7599.3897.92科主任沟通93.8196.0510098.7599.3896.51问卷份数146147213203203134科室（%）1月2月3月4月5月6月平均心内科83.5795.5410010096.4398.5095.67妇产科94.6499.8910098.2696.6196.8097.70儿科89.0010092.8069.2992.9388.4088.74感染科90.0089.3098.2184.7398.3910093.44肿瘤科90.8685.2710094.5098.5786.8092.67普内科79.5786.4299.3083.9098.5793.5090.21神经内一科79.0088.7010094.0099.2996.9092.98神经内二科90.0096.0710076.8298.5794.1092.59普外科86.6410098.6074.2996.7995.3091.94急诊科92.0099.1010082.7998.5710095.41骨外科82.9610097.1096.4393.9393.6094.00神经外科88.0099.1810084.0797.6496.9094.30心胸泌尿外科89.0710010066.9397.8697.8591.95东区眼科88.0080.5010073.9398.5794.6089.27耳鼻喉科75.0091.7510086.5098.2110091.91①上半年医疗满意度指标变化趋势图（百分比）：8890929496981001021月2月3月4月5月6月及时处理病人科主任沟通②上半年各科室平均满意度对比图（百分比）：8890929496981001021月2月3月4月5月6月服务态度技术水平80859095100心内科妇产科儿科感染科急诊科普内科神经内一科神经内二科普外科肿瘤科骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科心内科妇产科儿科感染科急诊科普内科神经内一科神经内二科普外科肿瘤科骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科③上半年各科室满意度变化趋势图（百分比）：657585951051月2月3月4月5月6月心内科妇产科儿科感染科肿瘤科7080901001月2月3月4月5月6月普内科神经内一科神经内二科普外科急诊科607080901001月2月3月4月5月6月骨外科神经外科心胸泌尿外科东区眼科耳鼻喉科由上分析得知：上半年度各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势；将各科室上半年平均满意度对比，其中低于90%的科室有儿科、神经内一科、东区眼科，问题较多集中于后勤服务，环境卫生、饮食服务等；各科室满意度变化趋势图显示，上半年4月份各科室平均满意度均出现降低。2.医疗质量管理与持续性改进方面：（1）创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,结合医院的实际，建立了全员个个参与的三级质量监控体系。按照三级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对临床科室的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等；医技科室重点检查各项申请单、检查结果报告单等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质控工作会议，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。医务科根据卫生部的《病历书写基本规范》和《新乡医学院第三附属医院归档病历检查评分标准》，认真组织学习，定期考核。加强了对病历质量的检查和监控，做到科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。2011年上半年病历抽查甲级病历率汇总甲级率（%）1月2月3月4月5月6月各科室平均甲级率传染科60.010010086.7妇产科66.71001009089.2儿科60.09010010087.5普内科37.010010079.0眼科分院63.610010087.9耳鼻喉科63.610081.8东区眼科40.010070神经外科66.790.010085.6心胸泌尿外科70.010010090.0普外科1009095.0骨外科50.010010083.3急诊科40.010070.0肿瘤内科60.010080.0心内科80.010010093.3神经内一科60.060.0神经内二科80.010090.0抽查份数79808184080共计324份②电子病历提交率统计:积极协调信息科与临床科室间关于电子病历提交中存在的时间延迟等系统问题。每月初对上月未提交的电子病历及时反馈至各科室，督促其提交，逾期未提交者给予通报及经济处罚。在此工作基础上，电子病历提交率有了大幅度的提高，比2010年同期的72.7%提高至现在的99.3%。2011年上半年电子病历提交率汇总1月2月3月4月5月6月提交率（%）96.610099.110098.499.39495969798991001011月2月3月4月5月6月提交率（%）③病历归档情况统计：为进一步加强并规范病历管理，根据有关规定，病案室定期将逾期未归档的病历上报医务科，医务科对名单进行公示，针对科室反馈问题积极核实并协调。未归档病历份数3月5月6月合计神经内二科372039心血管内科3317454东区眼科2442369普外科2320347肿瘤内科203023普内科2016036神经外科91010泌尿外科82010耳鼻喉科86014传染科5207胸外科5005妇产科3306儿科1102急诊科1001神经内一科012012肿瘤外科0202骨外科0101合计19713010337对以上连续3个月均未及时将病历归档的科室心内科、东区眼科、普外科提出批评；对归档较及时的科室儿科、急诊科、骨外科提出全院表扬。④加强了处方与病检报告单质量监控：定期抽查门诊处方，每月对各科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.08%；加强病理报告单书写规范化管理，对不合格病理报告单进行公示，指出普遍存在的问题，建议临床医师认真对待并整改。2011年上半年处方抽查结果汇总月份科室1月2月3月4月5月6月平均儿科1001001001009710099.5心血管内科999899991009999急诊科999596969810097.3肾内科99989698979897.7传染科99979895999897.7内分泌科999798971009698肿瘤内三组99959699999697.3神经内一科9999999610010098.8肿瘤内一组98.597.59798999898消化内科9899100100999899神经内二科9897.5989710010098.4肿瘤内二组98989897989797.7神经外科989910098989898.5泌尿外科97959796969696.2骨二组97999795999997.7呼吸内科97999699989897.8血液内科96969896979997骨一组96989696989897中医科96979597989997妇产科98999597989897.5抽查份数233247281100⑤抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对临床医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，每月质控会议中对抗生素“双十”排名进行公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。2011年上半年抗生素合理应用抽查结果汇总月份科室1月2月3月4月6月合计东区眼科3例1例4例急诊科2例1例3例肿瘤内科1例1例普外科1例1例2例骨外科1例1例2例泌尿外科1例1例神经内一科1例1例眼科分院1例1例2例妇产科1例1例2例耳鼻喉科1例1例神经外科1例1例胸外科1例1例儿科1例1例消化内科1例1例对以上两次出现抗生素不合理应用的科室东区眼科、急诊科、普外科、骨外科、眼科分院、妇产科以及两次出现不合理应用抗生素的医师焦军杰提出全院批评。2011年上半年“双十”排名汇总段予新3次谷高玲6次郑航3次李立6次秦卫玲4次杨秀丽6次邵峰4次孙慧远7次王梅英4次高小虎7次李慧智5次王苏8次南燕5次对以上“双十”排名中前三名出现3次以上的医师提出全院批评。⑥完善了手术审批制度、手术分级管理制度：制定医院《手术安排有关规定》及《关于重大手术报告审批制度的有关规定》，狠抓手术质量监控，定期检查手术分级管理情况和安全核对工作，对一些存在问题和薄弱环节采取针对性的措施予以治理。⑦实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，截至2011年上半年共组织完成院内会诊10例，院间会诊6例；推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本进行核查，重点抽查疑难病例和术前讨论本，对存在严重问题的科室进行全院通报批评和一定的经济处罚。⑧对已开展的新技术、新业务实施情况进行评审、监管和资助，对拟开展的新技术新业务进行立项、审核，不断提高医院的医疗水平。每月对临床科室开展的新技术新业务进行统计、审核，2011年计划开展新技术新业务项目30项，上半年各科室共开展新技术新业务24项。科室名称完成例数取得效益（元）消化内科C14呼气试验检测幽门螺旋杆菌303600耳鼻喉科1.慢性中耳炎一期乳头根治术及耳鼓听骨链成形术2120002.鼻咽喉部肿瘤微创切除术4400003.低温等离子技术治疗鼾症7560004.儿童鼾症微创治疗954000肿瘤放疗中心三维适形放疗治疗30300000神经内一科脑室小脑出血双管引流术13500神经外科1.动脉瘤介入治疗1900002.动静脉畸形的封堵治疗14000