肾素血管紧张素系统

第二十三章肾素-血管紧张素系统抑制药Renin-AngiotensinSystemInhibitors血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IangiotensinIRAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽肾素—血管紧张素系统（renin-angiotensinsystemRAS）血管紧张素IIAngiotensinII（AngII）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）肾素－血管紧张素系统（Renin-AngiotensinSystem，RAS）激肽释放酶－激肽系统（Kallikrein-KininSystem，KKS）在许多组织如心脏、血管、脑、肾等组织中也发现有肾素、血管紧张素、血管紧张素转化酶mRNA的表达，提示尚存在局部组织的肾素－血管紧张素系统。局部组织的肾素—血管紧张素系统局部组织的RAS对组织的生理功能及其结构起重要调节作用。（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响肾素－血管紧张素系统的功能（一）对血管、血压的影响AngⅡ能增加外周血管阻力，升高血压:直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺作用于中枢神经系统AngⅡ经AT1受体介导，激活多种信号转导通路，促进血管平滑肌细胞的肥大与增生。（二）对心脏的影响1.正性肌力和正性频率作用心肌细胞产生的AngⅡ以自分泌方式，直接作用于心肌AT1受体，产生正性肌力作用，或通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺。2.致心肌肥厚与重构通过肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-Fos,c-myc的表达，进而促进心肌细胞DNA和蛋白质合成，促使心肌肥大。局部产生的AngⅡ经AT1受体介导:（二）对心脏的影响2.致心肌肥厚与重构促进心脏成纤维细胞增生，使其DNA及蛋白质合成增加，纤维粘连蛋白基因上调。AngⅡ促进基因重组，使心肌胚胎型基因表达增强。局部产生的AngⅡ经AT1受体介导:（三）对肾脏的作用使肾小球入球、出球小动脉收缩，降低肾血流量低浓度时，可增加近曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制引起肾小球血管增生重构（四）对肾上腺皮质的影响促进心肌间质纤维化的作用，促使心肌肥厚重构醛固酮分泌保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶Ⅱ（ACE）激肽释放酶失活肽缓激肽磷脂酶CIP3、Ca2+↑NO合酶、磷脂酶A2兴奋NO、PGI2↑舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构激肽原???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原血管紧张素转换酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管紧张素Ⅱ效应AT1肾素一、血管紧张素转化酶抑制药AngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsACEI明显的降压作用、平稳降压不引起反射性心率加快不易产生耐受性1.降压作用2.对血流动力学的影响扩张动静脉，外周阻力减少醛固酮分泌，血容量，血压特点：对正常人，不影响心排出量对慢性心功能不全者，可降低心前后负荷，改善心功能。可增加心、脑、肾血流量3.保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用减少氧自由基产生抑制bradykinin降解促进NO及PGI2生成促进LDL的氧化及巨噬细胞功能，抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移高血压、心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤。延缓其动脉粥样硬化病变的进程。逆转降低高血压、慢性心功能不全病人心脏的前、后负荷减少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用减轻aldosterone的促进心肌间质纤维化作用4.抑制和逆转心血管病理性重构4.抑制和逆转心血管病理性重构逆转左室重量指数达13％改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学5.对肾脏的保护作用扩张肾出球小动脉，使肾小球毛细血管压力降低。抑制肾小球间质细胞增生及基质蛋白积聚，防止或减轻肾小球硬化病变。6.对胰岛素敏感性的影响增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。实验表明此作用可能和缓激肽B2受体有关。降压作用对血流动力学的影响保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用阻止心血管病理性重构对肾脏的保护作用对胰岛素敏感性的影响【药理作用】Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管紧张素转化酶活性ACEI的作用及机制ACEI的降压机制ACE肾素－血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽释放酶－激肽系统（kallikrein-kininsystem,KKS)1.抑制循环及局部组织中的ACE2.减少缓激肽的降解3.抑制交感神经递质的释放4.清除自由基和抗氧化作用ACEI的作用机制☆☆☆抑制循环中ACEAngⅡ和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低局部组织中的ACE用ACEI初期降低血压心脏负荷减轻1.抑制循环及局部组织中的ACE血管紧张素IangiotensinIACE血管紧张素原angiotensinogen使血管扩张醛固酮分泌减少逆转心血管重构血管紧张素IIAngiotensinII（AngII）长期应用ACEIAT11.抑制循环及局部组织中的ACE降低血压心脏负荷减轻激肽原缓激肽失活肽ACE（激肽酶II）激肽释放酶NO扩张血管、抑制血小板聚集前列环素ACEI2.减少bradykinin的降解降低血压心脏负荷减轻通过抑制中枢神经系统的兴奋性3.抑制交感神经递质的释放减弱AngⅡ对突触前膜AT受体的作用减少去甲肾上腺素释放ACEI降低血压心脏负荷减轻ACEI清除氧自由基(O2-)增加NO保护心肌缺血再灌注损伤减慢NO降解血管扩张减少氧自由基(O2-)产生减少AngaⅡ的生成4.清除自由基和抗氧化作用降低血压心脏负荷减轻【临床应用】高血压充血性心力衰竭与心肌梗死肾病糖尿病肾病适用于各型高血压①对肾性、原发性高血压均有效②对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好③对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好④对老年性高血压疗效好【临床应用】【的降压作用特点】不加快心率，不减少心排血量不引起电解质紊乱不引起糖、脂代谢改变无体位性低血压无钠水潴留、无耐受性降低肾血管阻力，增加肾血流量逆转心血管病理性重构可引起干咳、高血钾、低血锌【不良反应】1.干咳2.血管神经性水肿3.高钾血症4.皮疹、味、嗅觉缺损、脱发等【禁忌证】1.妊娠2.高钾血症3.双侧肾动脉狭窄(三).常用ACE抑制药结构常用药是否前体含巯基(-SH)卡托普利captopril不是阿拉普利alacepril是含羧基(-COOH)依拉普利enalapril是赖诺普利lisinopril不是培哚普利perindopril是含磷酰基(-POOR)福辛普利fosinopril是卡托普利Captopril第一个用于临床口服有效的含巯基ACE抑制药。一、药理作用:1.在体内和体外均能抑制ACE。除阻碍AngI转化为AngII外，也减少bradykinin的降解。使血中的bradykinin浓度增加，从而使血管扩张，血压下降。2.能降低肾血管阻力，增加肾血流量。3.能较好地维持其他一些重要器官的血流量，对脂质代谢及血中尿酸均无明显影响。三、临床应用1.高血压:可单用或与其他抗高血压药合用治疗高血压。2.充血性心力衰竭:是有效和安全的治疗充血性心力衰竭的药物，能降低充血性心力衰竭病人的病死率。卡托普利Captopril三、临床应用3.心肌梗死:卡托普利对缺血心肌有保护作用，能减轻缺血再灌注损伤和由此引起的心律失常。心肌梗死病人在心肌梗死后早期应用卡托普利能改善心功能和降低病死率。4.糖尿病性肾病：是FDA唯一批准的用于该疾病治疗的ACE抑制药。大量临床报道已肯定此疗效。依那普利Enalapril特点：1.强效：对ACE的抑制作用比卡托普利强约10倍。2.长效：作用出现缓慢，但维持24小时以上。3.缓效：前药，在体内水解为二羧酸的形式起效，口服后4－6小时作用达高峰。血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers常用药氯沙坦losartan维沙坦（缬沙坦）valsartan伊白（厄贝）沙坦irbesartan坎地沙坦candesartan药理作用降压作用缓慢、强大而持久逆转心血管重构具有肾脏保护作用血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers既可阻断由ACE生成的AngⅡ，也可阻断由糜蛋白酶生成的AngⅡ所产生的作用；对AngⅡ作用拮抗更完全。选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers特点：AT1受体阻断药通过特异性与AT1结合而阻断AngⅡ的作用舒张血管，降低外周阻力逆转心血管病理性重构增加肾血流量，保护肾功能血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers机制临床应用适用于ACEI致咳嗽的高血压患者伴心力衰竭的高血压病人血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers禁忌症妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers不良反应–少而且轻–可见眩晕–高钾血症血管紧张素Ⅱ受体阻断药angiotensinⅡreceptorblockers氯沙坦Losartan药理作用特点：1.高亲和力：它对特异性的血管紧张素Ⅱ结合部位具有高度亲和力。IC50均在nmol/L范围。2.高选择性：对AT1AT230000倍．3.高特异性：高达10umol/L对其他激素受体无亲和力。氯沙坦Losartan[药理作用]1.降血压选择性阻断AT1受体，阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应，导致外周阻力下降。2.促进尿酸排泄抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。临床应用1.高血压2.治疗充血性心力衰竭3.治疗心肌梗死4.防治血管成形术后再狭窄氯沙坦Losartan降压特点1）口服起效快2）作用维持久：24h平稳降压，3-6周后达最大效应氯沙坦LosartanThanksforyourattention本章学习结束END！