12抗高血压药物.ll

教学目标•了解高血压病的发病机制。•掌握抗高血压药的分类和应用原则。•理解各类抗高血压药的作用机制。•掌握氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔、硝普钠等药的降压作用、用途、不良反应及用药注意事项。•了解哌唑嗪、可乐定、利血平、双肼屈嗪、硝普钠等其他降压药的作用、用途。全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.5.10%7.73%13.58%18.80%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%1958-1959年1979-1980年1991年2002年1958-1959年1979-1980年1991年2002年血压高当成老花眼一觉醒来双目失明•王大伯晚上还好好的，第二天早上一觉醒来，却突然双眼什么也看不到了。•76岁的王大伯自认为身体一向很棒，从不体检。半年前，大伯发现看东西有点不清楚，于是自己当了回医生，自我诊断为老眼昏花。•失明后的他被送到医院检查，结果是高血压在作怪。•据医院对失明的王大伯作全面体检发现：血压180/100毫米汞柱，眼底动脉缺血性病变，视神经萎缩，心脏肥大，高血脂，肾脏也发生了病变。高血压高血压病是最常见的心血管疾病，是严重危害人类健康的主要疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭的主要病因。高血压实际上与人的生活习惯、生活方式有很大关系。因此，远离高血压，就请建立合理的饮食、规律的作息……•高血压是临床常见病症，是以动脉压增高为特征，引起心脏、脑、肾和血管病变的全身性疾患。（一）高血压的定义（二）高血压的诊断•1、诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg•2、诊断注意事项：–-必须用标准的方法进行测量–-至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断–-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压–-排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版（三）血压水平的定义-------------------------------------------------------------------------------------------------类别SBP（mmHg）DBP（mmHg）---------------------------------------------------------------------------------理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89Ⅰ期高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-94Ⅱ期高血压（中度）160-179100-109Ⅲ期高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界高血压140-14990----------------------------------------------------------------------------------------（四）高血压的分类常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征1、原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病2、继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。（五）高血压的治疗1、非药物治疗2、药物治疗1、非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤左右规律运动每周3~5次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm戒烟，限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力2.药物治疗的靶点•血压的高低主要取决于心排出量和全身血管阻力。•交感神经系统•肾素－血管紧张素－醛固酮系统•针对高血压的发病机制，药物作用靶点。•即:降低血容量扩张血管降低交感神经活动减弱肾素-血管紧张素-醛固酮第一节抗高血压药物的分类分四大类：1.利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.交感神经抑制药中枢降压药:可乐定神经节阻断药:美卡拉明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药:ß受体阻断药：普萘洛尔α1受体阻断药：哌唑嗪等α1和ß受体阻断药，拉贝洛尔3.肾素－血管紧张素系统抑制药ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等4.血管扩张药直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠CCB：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统可乐定利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素肾脏-R阻断药ACEIACEXXAT1受体:血管收缩等AT1-阻X醛固酮:水钠潴留利尿药:螺内酯噻嗪类XX抗高血压药利尿药脑肾可乐定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪氯(缬)沙坦普萘洛尔肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米诺地尔卡托普利（ß受体）（AT1受体）（转化酶）（α受体）心第二节常用抗高血压药物基础降压药之一。口服吸收良好，降压作用温和、持久。一、利尿药氢氯噻嗪hydrochlorothiazide[降压机制]基本机制是排钠利尿1初期：排Na+利尿→→细胞外液和血容量↓。2长期用药(3-4周后):体内Na+持续↓→血管壁细胞内Na+→Na+-Ca2+交换机制→细胞内Ca2+→(血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性—)血管扩张—后负荷BP。一、利尿药[临床应用]基础降压药单用：轻度高血压与其他药合用：中、重度高血压。[不良反应]低剂量较少，高剂量长期应用多见。长期用药可升高血脂、降低糖耐量。低剂量应用可减少不良反应，高血脂、高血糖患者慎用或禁用。详见利尿药章节P207。二.血管扩张药（松弛血管平滑肌药）直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠CCB：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等【体内过程】口服吸收良好，起效快：舌下含服1-5min起效:治疗变异性心绞痛、高血压危象；口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压；【降压机制】阻断钙Ca2+内流－(血管平滑肌细胞)Ca2+↓→松弛血管平滑肌-BP↓钙拮抗药CCB硝苯地平【临床作用】——各型高血压。对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。亦适用于合并心绞痛、高脂血症等患者。【不良反应】——头痛、面部潮红、眩晕、心悸、脚踝水肿等【作用特点】1降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血压者无明显降压效果；2可引起反射性心率↑，血浆肾素活性增强—合用受体阻断剂可对抗，并增强降压效果。3首剂剂量过大，血压下降过快，出现头晕心慌等低血压表现——首剂效应，小剂量开始三、肾素－血管紧张素系统抑制药ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等RAS系统和药物降压机制示意图血管紧张素原RAS系统激肽系统血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素II受体AT1受体AT2受体肾素ACE转化酶ACEI(卡托普利）xA1受体阻断剂（氯沙坦）1.收缩血管+释放醛固酮:BP↑2.促进细胞增殖肥大:心血管重构激肽原缓激肽(BK)降解失活释放NO,舒张血管:BP↓PG2强有力的扩血管作用及抑制血小板功能xx糜酶旁路【降压机制】1.抑制血管紧张素Ⅱ(AngII)生成及作用。－动静脉舒张→外周阻力↓→血压↓；－阻断醛固酮释放引起的水钠贮留；2.抑制缓激肽降解↓血中缓激肽浓度↑:产生NO、PG2等→血管扩张→血压↓（一）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI卡托普利captopril（甲巯丙脯酸）【应用】各期高血压。重要的一线药物。特别适用于高血压伴有肾素水平高、伴有糖尿病、伴有心力衰竭的患者。(可防止心肌细胞进一步肥大，逆转心血管重构）【不良反应】1干嗽；2低血压3.高血钾、低血糖4.肾功能损伤5.其他：嗅觉味觉障碍、脱发——缺锌卡托普利captopril（甲巯丙脯酸）【作用特点】1口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；3对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利enalapril【作用与用途】作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利强10倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药AT1-阻AT1受体：血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞—对心血管功能的稳定有调节作用。氯沙坦losartan【降压机制】选择性阻断AT1受体:阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放和促心血管平滑肌增殖、等效应→外周阻力↓促进尿酸排泄：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂【临床应用】各期高血压降压特点：1.口服起效快2.作用维持久：24h平稳降压，3~6周后达最大效应【不良反应】较ACEI少：较少引起干咳及血管神经性水肿；但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。四、交感神经抑制药中枢降压药:可乐定神经节阻断药:美卡拉明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药:ß受体阻断药：普萘洛尔可乐定Clonidine[降压机制]中枢机制：1兴奋中枢2受体[延髓背侧孤束核(抑制性)突触后膜]-抑制交感冲动传出－外周交感神经活性—血压2兴奋中枢咪唑啉受体[延髓端腹外侧区]—外周交感神经活性—血压；外周机制：激动血管壁的2受体—NA释放(负反馈)—血压交感神经抑制药（一）中枢性降压药【临床应用】1中度高血压:常用于其他药无效时,口服。2高血压危象：静脉滴注。3控制吗啡戒断症状。促进内阿片肽释放。【不良反应】1.口干和便秘。2.中枢抑制症状：嗜睡、眩晕等3.停药综合征(反跳现象):交感神经功能亢进莫索尼定moxonidine(二代中枢性降压药)【降压特点】与可乐定相似。对咪唑啉受体选择性高，对2受体选择性较低。【临床应用】用于轻、中度高血压。【不良反应】少（二）神经节阻断药美卡拉明mecamylamine【作用特点】1.降压作用强大、迅速；2.对交感和副交感均有抑制作用，不良反应多、且较重:体位性低血压；副交感神经节阻断症状。3.高血压危象。利血平reserpine（递质耗竭剂）【降压机制】减少儿茶酚胺类递质的贮存和释放与交感神经末梢(外周及中枢肾上腺素能)囊泡膜上胺泵结合--儿茶酚胺类递质(NA,5-HT)合成.储存.再摄取↓--递质耗竭--交感神经传导↓－血管扩张,BP↓中枢抑制作用：镇静、安定作用。（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药特点：起效缓慢、温和、持久【临床应用】１重度高血压２躁狂型精神病【不良反应】１副交感神经兴奋症状；2中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。普萘洛尔propranolol受体阻断药作用特点１.口服起效缓慢，降压作用温和；２.不引起体位性低血压；３.长期应用不易产生耐受性。（四）肾上腺素受体阻断药普萘洛尔propranolol受体阻断药【降压机制】１肾:阻断肾脏(肾小球旁器细胞)1受体→抑制肾素分泌－肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)－血浆血管紧张素II水平；２心脏:１受体－心输出量；(心率、心肌收缩力)３中枢:受体－中枢兴奋性神经元－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；４突触前膜:交感神经末梢突触前膜２受体－递质释放（四）肾上腺素受体阻断药【临床应用】１单用适于轻度高血压－（抗高血压一线药物）；２与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛,心律失常,高肾素活性者疗效亦好；【不良反应】１心动过缓、支气管痉挛、恶心、腹泻、乏力；２中枢神经系统影响：多梦、幻觉、失眠、抑郁。３有心脏扩大,心力衰竭和哮喘患者不宜应用。小量（40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量(200mg／日)才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）哌唑嗪prazosin1受体阻断药【降压特点】１选择性阻断突触后膜1受体：２降压效力中等偏强：３首剂效应综合征拉贝洛尔labetalol1，受体阻断药【降压特点】１阻断1，