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第二十五章妇科疾病第一节女性内生殖器官解剖概要超声检查技术在妇科中应用非常广泛，它能清晰显示女性内生殖器官的图像，可了解有无发育异常及肿瘤，并提示其性质及来源，是一种无创伤、简便快速的检查手段，目前已成为妇科疾病必不可少的诊断方法。女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为附件。第一节女性内生殖器官解剖概要一、阴道阴道位于真骨盆下方的中央，其前方为膀胱和尿道，后方为直肠，上端包绕宫颈，称阴道穹隆，后穹隆较深，其顶端即子宫直肠窝，为腹腔的最低点。阴道后壁长10～12cm，前壁长7～9cm，正常阴道横断面呈空心“H”形。第一节女性内生殖器官解剖概要二、子宫子宫为位于骨盆中央的空腔器官，前后略扁似倒置的梨形。成年子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm。上部较宽处为宫体，其上端隆起部分为子宫底，两侧为子宫角与输卵管相通；下1/3呈圆柱状为宫颈。子宫体表面覆盖着腹膜，称子宫浆膜，在近宫颈处分别向前、反折，覆盖于膀胱及直肠表面，形成膀胱-子宫陷凹及子宫-直肠陷凹，在腹腔内出血或积脓时，常积于此处。子宫腔为上宽下窄的三角形，宫腔表面被覆一层黏膜为子宫内膜，在生育期子宫内膜受卵巢激素影响，有周期性改变。宫体与宫颈之间最狭窄的部分称为子宫峡部，其上、下分别为子宫的解剖学内口及组织学内口。解剖学内口与膀胱腹膜反折相对应，此为超声测量宫体长径的解剖标志。子宫浆膜与黏膜之间为较厚的肌层（图25-1）。第一节女性内生殖器官解剖概要三、输卵管输卵管位于子宫两侧，左右各一，为一狭长而弯曲的管道，长8～14cm，由内向外分为四部分。间质部狭窄而短，为子宫壁内部分，长约1.0cm；峡部为间质部外侧的一段，其管腔较窄，长2～3cm；壶腹部在峡部的外侧，管腔宽大，长5～8cm；漏斗部（伞部）为输卵管末端，呈漏斗状，开口于腹腔，长1.0～1.5cm。第一节女性内生殖器官解剖概要四、卵巢卵巢位于输卵管的后下方，悬于阔韧带的后叶。卵巢由生发上皮覆盖，其下的皮质内有数以万计的始基卵泡，中央为髓质。青春期前卵巢表面光滑，青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女子卵巢约4cm×3cm×1cm，绝经后卵巢萎缩变硬。第二节检查方法一、仪器可应用各种类型的灰阶实时超声诊断仪。凸阵、扇扫及线阵探头均可使用。阴道探头可不用充盈膀胱，直接显示被检器官，图像清晰。三维超声可以对子宫、宫颈进行立体成像，能够完整直观地显示子宫畸形的细节，是目前无可替代的新的检查手段。探头频率：经腹扫查一般采用2.5~3.5MHz，经阴道扫查一般采用5~7MHz。第二节检查方法二、检查方法（一）检查前准备1.充盈膀胱经腹壁扫查需要患者充盈膀胱，其目的为推开肠管，清晰显示后方子宫及卵巢。膀胱充盈度以恰好超过子宫底为宜。急诊或危重患者可经导尿管注入0.9%生理盐水300~400ml。2.排空大便，防止粪块回声造成伪像必要时可用通便药或清洁灌肠。第二节检查方法（二）扫查方法患者仰卧位暴露下腹部，局部涂耦合剂，将探头置于耻骨联合上方进行纵向、横向、斜向及多角度扫查。扫查子宫时自腹正中线分别向两侧移动探头纵向扫查，显示清晰的子宫图像，然后横切检查子宫体及左右两侧卵巢，遇到卵巢位置过高或过低，探头需做多角度扫查。对附件疾病的观测，应在子宫体两侧做对比观察，以了解其方位关系。第三节盆腔正常声像图一、正常子宫声像图1.纵断面子宫为倒置的梨形，宫颈位置固定，宫体位置多变，根据宫颈与宫体的位置关系，可分前位、水平位及后位。膀胱腹膜返折对应子宫内口，是子宫长径测量的基点。子宫表面光滑清晰，肌层回声光点略暗、均匀，子宫内膜呈略强的线状回声，即宫腔线，可随月经周期出现增宽、增强、变细、减弱的改变。宫颈回声较宫体稍增强，颈管呈带状强回声（图25-２，25-3）。2.横断面子宫呈椭圆形，近宫底可见两侧宫角如鸭嘴状；宫体水平中央可见子宫内膜回声。第三节盆腔正常声像图3.子宫的测量纵切面测量子宫长径及厚径，横切面测量子宫横径。长径为宫底浆膜层至宫颈内口的距离，正常为5.0～7.5cm；厚径为纵切宫体时的前后最大距离，正常为3.0～4.5cm；横径测量取近子宫底部的横切面、两侧宫角横切面的稍下方，测量宫体两侧的最大横径，正常为4.5～6.0cm。未产妇子宫三径之和为12～15cm，经产妇子宫三径之和为12～18cm，青春期和绝经后的子宫较小。4.宫颈的测量纵切面及横切面测量，宫颈长径为宫颈内口至外口距离，正常为2.0～3.0cm；前后径为垂直宫颈纵轴的最大前后距离，正常为1.5～2.0cm；横径为宫颈横切面最大宽径，正常为2.0～3.0cm。第三节盆腔正常声像图二、正常卵巢声像图正常卵巢呈椭圆形，大小约3cm×2cm×1cm，内部为实质性低回声，回声欠均匀，可有一个或数个无回声小暗区，为卵泡回声；一般每月只有一个卵泡发育成熟，排卵期卵泡直径为2.0~2.4cm，排卵后消失，继之可观察到黄体形成，黄体囊肿为直径3.0~5.0cm的无回声区，月经后消失，亦可持续较长时间。输卵管走行弯曲，一般探查不清，遇有盆腔大量积液时可以清晰显示，必要时可行过氧化氢声学造影。第三节盆腔正常声像图三、阴道声像图阴道壁为低回声，纵切时前后壁紧贴，中央为阴道腔内气体的亮线回声。胚胎时期，女性内生殖器受到某些内在或外在因素影响会导致发育异常，其中最常见的是米勒管发育异常（Mülleriananomalies），亦称先天性生殖管道发育异常。米勒管发育异常，分为Ⅰ～Ⅶ级。第四节生殖器官发育异常一、Ⅰ级—节段性发育不全米勒管上段、中段或下段发育不全，输卵管、子宫、阴道分别或全部缺如。（一）先天性无阴道两侧米勒管下段发育不全。临床表现为先天无阴道，原发闭经，卵巢功能和第二性征正常伴不同程度的子宫发育不全。【超声表现】横切、纵切均未见阴道回声，子宫很小或缺如。可见正常卵巢回声。第四节生殖器官发育异常（二）子宫未发育或发育不全1.先天性无子宫两侧米勒管中、下段未发育和汇合。临床表现为原发闭经，第二性征和乳房发育正常。【超声表现】膀胱后方横切、纵切均未见子宫声像图。可见正常卵巢回声（图25-4）。第四节生殖器官发育异常2.始基子宫两侧米勒管汇合后即停止发育，无宫腔或有宫腔无内膜。临床表现为原发闭经。【超声表现】子宫小，呈条索状肌性结构回声，无宫腔线和内膜回声。可见正常卵巢回声（图25-5）。第四节生殖器官发育异常•3.幼稚子宫两侧米勒管汇合后短时间内即停止发育。临床表现为初潮延期、痛经、月经量过少、不孕。•【超声表现】•盆腔显示子宫结构，但宫体与宫颈比为2∶3或1∶1，可见正常卵巢回声（图25-６）。第四节生殖器官发育异常二、Ⅱ级（一）单角子宫一侧米勒管完全没有发育，另一侧发育完全。临床表现为不孕症、习惯性流产。超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，向一侧弯曲。同侧可见正常卵巢回声（图25-7）。第四节生殖器官发育异常（二）残角子宫一侧米勒管中、下段发育不全，形成一侧小的子宫，另一侧发育完全。【超声表现】正常发育子宫一侧可见一肌性突起，回声与子宫相同中央可有内膜回声。双侧可见正常卵巢回声。第四节生殖器官发育异常三、Ⅲ级－双子宫双侧米勒管完全未融合，各自发育成两个宫体、宫颈，常伴有阴道纵隔。临床表现为月经过多、痛经、不孕、流产、早产等。【超声表现】纵、横切面可显示两个子宫，宫体部呈哑铃状，可见两个内膜；宫颈水平可见两个宫颈管回声；阴道水平可见两条气线回声（图25-8）。第四节生殖器官发育异常四、IV级－双角子宫双侧米勒管未完全融合，宫底部外缘凹陷呈双角。临床表现为月经过多、痛经等。【超声表现】子宫底部横切呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，内分别可见内膜回声，至宫体中下段汇合（图25-9）。第四节生殖器官发育异常五、V级－纵隔子宫双侧米勒管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔。临床易发生流产、早产和胎位不正等。【超声表现】子宫外形正常，宫底横径较宽，宫腔内中部分隔，两侧各有一内膜回声（图25-10）。第四节生殖器官发育异常六、VI级－弓状子宫子宫底部未完全融合，宫底部肌层局限性增厚。基本无任何临床表现。【超声表现】横切面宫底外缘平坦，宫底肌层增厚稍突向宫腔（图25-11）。第四节生殖器官发育异常七、VII级－DES相关异常DES（母体乙烯雌酚）可引起米勒管下端发育障碍，子宫肌层形成收缩带样发育异常。此类异常国内较少见。八、外阴阴道先天发育异常外生殖器由尿生殖窦分化发育而成，最常见的是处女膜闭锁，为阴道下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致。临床表现为原发性闭经，伴有逐渐加重的周期性下腹坠痛、肛门坠胀、尿潴留、便秘等。为处女膜褶过度发育而闭锁，形成无孔处女膜。青春期后，月经不能排出，导致阴道、宫腔及输卵管积血。第四节生殖器官发育异常【声像图表现】宫腔内子宫宫颈下方见囊状液性暗区，内为无回声或伴散在细密点状回声，子宫积血时可见阴道、宫颈、宫腔扩张并相互贯通，呈“葫芦状”，若伴随输卵管积血，可见子宫两侧如“腊肠”样液性暗区。需与阴道闭锁相鉴别（图25-12）。第五节子宫肌层病变一、子宫肌瘤子宫肌瘤为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于35岁以上，宫体处多见，宫颈处亦可见，可为多发。按肿瘤生长部位可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤。第五节子宫肌层病变【病理及临床表现】子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成，外观呈球形、实性、大小不一。肌瘤周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜，切面呈白色，螺旋状线纹，为平滑肌与结缔组织交叉形成。包膜中有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤中心血管较少，当直径大于4cm，瘤体中央可因营养缺乏而发生一系列变性。子宫肌瘤多数无症状，但较大的肌壁间肌瘤可引起月经过多，经期延长。黏膜下肌瘤可引起不规则阴道出血，也可引起宫缩性腹痛。浆膜下肌瘤蒂扭转及红色变性可引起剧烈腹痛。较大的肌瘤压迫直肠可引起便秘，压迫膀胱颈部可引起尿潴留。部分患者可伴发不孕。第五节子宫肌层病变【声像图表现】1.子宫增大，形态不规则，多发性肌瘤尤其多发性浆膜下肌瘤，可使子宫表面凹凸不平（图25-13，25-14）。2.子宫内部回声不均，可探查到一个或多个欠均质的低回声团。少部分肌瘤呈等回声或略强回声团，边界一般较清晰。较大肌瘤内部回声不均，后方多伴回声衰减。3.子宫肌瘤较大时可牵拉或压迫宫腔线变形移位，或显示不清。第五节子宫肌层病变4.肌瘤变性的声像图表现（1）玻璃样变：因肌瘤内血供不足，部分肌瘤组织水肿变性，旋涡状结构消失，呈透明状物质，声像图表现为肌瘤内部呈现透声好的低回声，边缘不规则，后方回声稍强。（2）囊性变：玻璃样变性后进一步液化形成囊腔，声像图表现为肌瘤内部出现边缘清晰的无回声区，后部回声增强。暗区回声可为单个，也可为多个，可呈圆形或形态不一。（3）钙化：由于肌瘤变性坏死，血液循环障碍，钙盐沉积。声像图表现为肌瘤内部出现片状及斑块状强回声，后方伴声影。多发生在绝经后妇女。第五节子宫肌层病变（4）红色样变：发生在妊娠及产褥期，是一种特殊的肌瘤坏死。多发生在较大的壁间肌瘤，由于血管栓塞，组织坏死，肌瘤内有出血或溶血，血红蛋白渗到肌瘤组织内而形成。肌瘤切面呈红色如“牛肉”状，声像图表现为瘤体内部回声不均，成杂乱的低回声，需结合临床诊断。（5）肉瘤样变：肌瘤在短期内迅速增大伴有阴道出血，声像图表现为肌瘤边界模糊，内部回声杂乱不均，可见出血坏死性液化区，同时可伴发腹腔积液。第五节子宫肌层病变5.彩色多普勒超声表现肌瘤周围有较丰富的环状或半环状血流信号，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富，浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤可显示与子宫相连通的供血血管。瘤体内部及周边可探及动脉和静脉血流频谱，动脉血流阻力指数在0.50左右。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，RI值可小于0.40。肌瘤发生囊性变、脂肪样变及钙化时，血流减少，血流频谱呈高阻型；肉瘤样变时，血流异常丰富，RI值低于0.40。第五节子宫肌层病变二、子宫腺肌症【病理及临床表现】子宫腺肌症即内在性子宫内膜异位症。子宫内膜可弥散性向子宫肌层内生长，导致肌纤维增生、粗厚或局限于肌层某一部位形成团块称腺肌瘤。异位的子宫内膜可随月经周期