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第七章老年人常见疾病的护理根据我国老年流行病学的研究结果显示:◆我国老年人前四位常见病依次是：高血压病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤。◆我国老年人死亡的主要原因依次为：恶性肿瘤、心血管病、脑血管病及呼吸系统疾病。第一节老年人的患病与护理特点一、老年人的患病特点：1、病史采集困难且参考价值小2、起病隐匿，症状及体征不典型；3、多种疾病同时存在；4、病程长、恢复慢，并发症多5、病情变化迅速，预后不良6、伴发各种心理反应7、易引起药物的不良反应二、老年病人的护理特点（一）病情评估的全面性由于生理功能的衰退、感知功能的缺损以及认知能力的改变，接受信息和沟通的能力均下降。因此，在对病人进行评估时，要注意正确运用沟通技巧。（二）疾病护理的特殊性1、要有责任心2、注重整体护理3、增强老年人的自我照顾能力（三）心理护理的必要性老年人患病后常伴有各种心理变化，常感到孤独无助、紧张焦虑，康复求生欲强，希望得到及时的诊断、良好的治疗和护理。在护理过程中，要善于倾听、观察了解老年人的心理需求，对病人提出的问题耐心解释。（四）安全护理的普遍性在临床护理中，做到预见性护理，对保证病人安全、减少并发症是非常重要的。（五）安全用药的重要性因老年人器官功能减退，解毒和代谢功能降低，故对药物治疗的反应各异，易出现不良反应。（六）康复护理的科学性护理工作除了缺损功能护理外，应注意老年人残存功能的护理，鼓励老年人最大限度的发挥残存功能，减轻老年人依赖心理，维持基本的生活自理能力。第二节老年认知与感知相关疾病病人的护理一、解剖生理变化（一）感官系统1、视觉（1）角膜：老年人角膜上皮干燥、透明度减低，视力减退。角膜变平，其屈光度减退引起远视和散光。角膜边缘基质出现灰白色环状类脂质沉积，即“老年环”。（2）晶状体:体积增大，弹性降低，近视物能力下降，出现“老视”现象。（3）玻璃体：玻璃体的老化主要表现为液化和后脱离。2、听觉耳廓的弹性降低，外耳凹窝变浅，收集声波和辨别声音方向的能力亦降低；3、味觉和嗅觉味觉和嗅觉功能退化，其嗅觉不敏感可导致食欲减退，对危险环境特别是有害气体的辨别能力下降。4、本体觉触压觉、温度觉、痛觉、位置觉减弱，对精细动作的执行能力下降。（二）神经系统1、脑萎缩老年人脑体积逐渐缩小，重量逐渐减轻，出现脑萎缩，主要表现为脑室扩大、脑沟增宽变深、脑回变窄，以额、颞叶明显。2、神经细胞神经细胞数量减少，神经元变性，突触减少，轴索萎缩，神经兴奋性差，对外界反应迟钝，动作协调性差，不太不稳易发生跌倒。3、神经递质4、脑血管5、其他老年性白内障病人的护理（一）病因与发病机制1．病因：多种因素长期综合作用导致晶状体退行性改变。2．发病机制：尚未清楚，氧化损伤是早期改变临床表现1．症状：眼前阴影或渐进性、无痛性视力减退直至仅剩光感。2．体征：晶状体混浊。不同类型的白内障具有特征性的混浊表现。根据晶状体出现混浊的部位不同，分为三种类型。（1）皮质性白内障：最常见，分为四期：1）初发期：混浊未累及瞳孔区一般不影响视力。2）膨胀期：视力明显下降，眼底看不清。3）成熟期：患眼视力降至眼前手动或光感。4）过熟期：视力可突然提高。（2）核内白内障：发病早，一般在40岁左右开始，进展缓慢。（3）后囊下性白内障：混浊位于视轴，初期即有明显的视力下降，后期合并皮质和核性混浊，可发展至完全性白内障。（三）眼科检查1．裂隙灯显微镜检查：可发现微细的晶状体改变，确定晶状体混浊程度。2．色觉检查：混浊的晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使病人对这些光的色觉敏感度下降。护理措施1、一般护理（1）保护视力：避免眼睛受紫外线的照射。（2）饮食：清淡、易消化。2、病情观察：眼压，血糖，血压，心功能等。3、对症护理4、用药护理5、心理护理6、健康指导老年性耳聋病人的护理（一）定义：是指随着年龄的增加，双耳听力对称性进行性下降，以高频听力下降为主的感觉神经性聋。（二）病因与发病机制听觉器官的退化（三）临床表现：60岁以上出现高频听力下降为主的双侧对称性、进行性、听力缓慢下降。（四）听力学测试1.纯音听力测试：听阈提高，双耳听力损失的程度常相等。2.耳蜗电图：动作电位阈值提高,微音器电位下降。3.脑干听觉诱发电位测试：各波潜伏期均随年龄增加而延长老年人脑血管疾病定义脑血管疾病是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。分类缺血性脑血管疾病脑血管疾病出血性脑血管疾病短暂性脑缺血发作（TIA)缺血性脑血管疾病脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血出血性脑疾病蛛网膜下腔出血（一）脑出血脑出血系指原发性脑实质内的出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆。高血压是脑出血最常见的病因，其次是动脉粥样硬化，常因用力活动、寒冷、情绪激动等诱发。高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。健康史询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病等病史。有无本病家族史。发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素。了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构。身体状况１．基底节区出血是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。2．脑桥出血小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24～48h内死亡。3．小脑出血（平衡感觉）：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。心理社会状况病人面对运动障碍、感觉障碍、言语障碍等残酷现实，又不能表达自己的情感，常会出现情绪沮丧、悲观失望心理。家庭环境及经济状况欠佳，家属对病人的关心、支持程度差，病人会产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心。辅助检查1．影像学检查CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2．脑脊液检查只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。处理要点脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。①如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。②控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。③选用止血药物，如6-氨基己酸等。④酌情采用手术疗法护理措施一般护理1．休息与体位急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°～30°以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。发病后24～48h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔2．饮食护理发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。3．保持大便通畅避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。4.病情观察密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。对症护理语言障碍的护理：①评估病人失语的性质、语言障碍的程度。②鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。③采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。④向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。健康指导1．疾病知识指导①介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。②尽量避免情绪激动、血压骤升骤降。③指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。2．康复训练指导向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。3．生活指导建立健康的生活方式，避免过度劳累。（二）脑栓塞定义脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子。（三）脑血栓形成定义脑血栓形成是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。病因脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴高血压、糖尿病、高脂血症等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。健康史了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。有无脑卒中家族史。身体状况1．脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。2．脑血栓形成（1）好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史。（2）常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰。病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。（3）神经系统表现视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍，吞咽困难及失语等。心理社会状况发病后病人由于瘫痪、生活自理缺陷影响工作及生活，家庭、社会支持影响病人的心理状况，常使出现自卑、消极或急躁心理。辅助检查1．实验室检查血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。2．影像学检查应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。处理要点1．脑血栓形成急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。脑血栓形成具体治疗包括：①溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。②改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。③降低颅内压：常用20％甘露醇或同时使用地塞米松。④调整血压：病后24～48h血压过高（收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。⑥高压氧舱治疗：病