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12013年第三季度责任制整体护理组检查总结责任制整体护理组于2013年9月对临床科室进行护理质量管理检查，本组重点检查质量控制记录本、护理文件书写、分级护理质量、患者安全等方面。现将检查情况总结如下：一．质量控制记录本责任制整体护理组检查各科的质量控制记录本基本上能按要求记录。存在问题及原因：1．护理文书质量持续改进记录：效果评估欠时间，欠手写签名。2．分级护理质量持续改进记录：欠评价时间、存在问题、整改措施，效果评价欠时间。3．病人压疮(皮肤破损)登记本：漏出院记录，欠手写签名。4．护嘱本：眉栏不符，涂改，漏执行签名，漏护长签名。5．护理工作交班本：眉栏不符，漏项，涂改，欠护长签名。6．中医护理查房记录：涂改，漏签名。7．中医护理会诊记录：会诊评价不完善。8．中医护理疑难病例讨论记录：评分表项目不完整。评分表欠存在问题。病例讨论评估单无评分人员及分数。二．护理文书记录检查运行中的护理病历及各种护理记录单，体温单、长期、临时医嘱单、首次护理记录单、表格式护理记录单、危重患者护理记录单、术前术后护理记录、出入量记录单、手术专科护理单能按《护理文件书写规范》及《护理文书质量评价》要求进行记录。存在问题及原因：1.体温单：眉栏漏项，转床无改床号，二便记录涂改，停留尿管无“△”，出入量记录不正确。2.医嘱单：转床无改床号，漏皮试医嘱，漏签名。3．首次护理记录单：问诊评估欠全面、准确，多个漏项。4．表格式护理记录单：欠护长、上级护士查房，欠舌脉象、辨证施护，无用中医术语；有压疮评估，欠护理措施；过敏处理后无观察记录，疼痛欠持续评估。5．危重病护理记录：特殊治疗后无记录，无用医学术语，书写欠简练。6．一次性医用耗材知情同意书未签名。在护理文书记录中个别护士责任心不强，部分护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，对专科专病护理常规欠熟悉，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理情况。三．分级护理质量各科室根据卫生部有关规定，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房护士站门口位置公示并遵照落实。护理组长、管床护士遵守临床护理技术规范和专科护理常规，确定患者的护理级别，患者的护理级别与病情和自理能力相符，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序落实护理工作。密切观察患者的生命体征2和病情变化，并根据患者的情况变化进行动态调整。正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，提供护理相关的健康指导。患者护理级别明确，患者一览表、床尾卡标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。存在问题及原因：1．病情观察：无戴手腕带，不知道管床护士，欠主管医生、睡眠、二便、活动、心理状况，欠过敏史、护理级别，欠舌脉象、中医证型，主要用药和目的欠，病情变化观察重点欠，护理级别不符，主要护理问题措施欠缺；医嘱医生未签名，有创治疗、输血治疗同意书医生未签名，体温单漏项，护理记录欠及时客观准确，未体现专科护理及辨证施护。2．专科护理：欠中医特色治疗，专科护理常规欠落实，输血无双人核对签名。3．基础护理：无按时巡视病房；针头、注射器放床头柜，滴速不符，静脉输液由护生独立完成，颈内静脉留置管无标识；氧管脱落，湿化瓶无开启使用时间，雾化脱落，胃管无标识，固定带脏，约束过紧；尿管无标识，尿袋过满，体位不符，翻身卡无写年龄，无填体位，无记录抬臀，安尔碘无开启时间，非多重感染挂黄牌。4．健康指导：欠中医护理宣教，欠中医特色治疗，未能提供有中医特色的康复，欠中药、饮食、康复方法指导，欠出院指导。5．规章制度：科室欠助理护士岗位职责，岗位职责未更新，初级护士岗位职责欠完整，助理护士岗位职责欠熟悉。责任制整体护理组本季度护理质量管理检查按《分级护理质量标准》检查方法及评分标准要求进行，个别护士责任心不强，管床护士对细化《分级护理质量标准》内容未能熟悉掌握，对病情观察、专科护理、基础护理等相对未能重视。四.患者安全能落实患者身份识别制度及识别指引。严格执行“查对制度”，使用姓名、年龄两项以上项目核对患者身份。患者安全转运，落实转科交接登记制度。患者配带“腕带”，并核对，落实“危急值”报告制度与工作流程，“危急值”处理记录符合要求。防范与减少患者跌倒、坠床发生，防范与减少患者压疮发生，措施落实，签署知情同意书。存在问题及原因：1.严格执行查对制度：中药穴位贴敷无查对，无执行手消毒。2.危急值报告制度与工作流程：欠熟悉。3.不良事件报告：欠熟悉护士不掌握。4.防范与减少患者压疮发生：无设翻身卡。五．改进措施1．各种质量控制记录本(表)按责任制整体护理组记录要求进行记录。32．护理文书记录：继续完善《护理文件书写规范》及《护理文书质量评价》各项内容。3．落实责任制整体护理工作职责，各科室根据本季度分级护理质量检查存在问题按分级护理质量标准评价内容逐项对照进行整改。4．重视患者安全管理，严格执行“查对制度”，认真学习并落实危急值报告制度与工作流程及护理不良事件报告处理制度。注意患者安全，防范与减少患者跌倒、坠床及压疮发生。2013年10月