国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书

国家免疫规划疫苗预防接种知情同意书为了保障受种者的知情同意权，受种者/监护人在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：国家免疫规划将疫苗分为第一类疫苗和第二类疫苗，第一类疫苗接种由政府免费提供，第二类疫苗由公民自费并且自愿受种；国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定受种第一类疫苗；预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学以及出国时需要验证，请妥善保管。有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者；发热＞37.5℃者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者（制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳）；有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）；罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者；（具体疫苗接种禁忌及不良反应见背面）预防接种后的注意事项：接种后应多休息，多饮用开水，并注意注射局部的清洁，以防局部感染；接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。受种者/监护人如已充分理解上述告知内容，请在下面签名。如不理解，可向医生咨询。儿童姓名疫苗名称及针次接种日期受种者/监护人签名国家免疫规划疫苗疫苗接种禁忌及不良反应一览表（以下信息仅供参考，使用时应以产品说明书为准）疫苗种类禁忌症不良反应乙肝疫苗发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热或注射部位疼痛；过敏性休克卡介苗患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症；使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。注射部位脓肿、局部淋巴结肿大、狼疮、疤痕疙瘩、脊髓炎等。脊灰疫苗发热、患急性传染病者；免疫功能缺陷症、接受免疫制剂治疗；对牛乳及制品过敏。发烧、恶心、呕吐、腹泻、皮疹和惊厥。A流脑群疫苗有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；患急性传染病及发热者暂缓接种。本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。麻风疫苗（麻疹疫苗）鸡蛋、抗生素过敏者；患严重疾病、急性或慢性感染者；、.发热者暂缓接种；癫痫、神经系统疾患着；免疫缺陷，免疫功能低下者。注射后一般无局部反应。在6-10天内，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理，必要时可对症治疗。麻腮风疫苗与“麻风疫苗”相同注射后一般无局部反应。在6-10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，成人接种后2-4周个别人可能出现一过性关节痛反应，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。乙脑疫苗发热、患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱、有过敏或癫痫史者；3.先天性免疫缺陷者、近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；患脑病及其他进行性神经系统疾病者。少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。白百破疫苗癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；.患急性或慢性严重疾病者，发热者暂缓接种；有过敏史。发热、局部硬结，无菌性化脓。过敏性休克、过敏性皮疹，血管水肿。脑病、臂神经炎、变态反应性脑脊髓炎。白破疫苗患严重疾病、发热；有过敏史；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应。注射本品后局部可以红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。局部可能有硬结，1-2月即可吸收。A群流脑疫苗有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；患急性传染病及发热者暂缓接种。本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。流脑AC群疫苗与“A群流脑疫苗”相同本疫苗使用后，偶有短暂发热，局部稍有压痛感，可自行缓解，如有严重反应及时就诊。甲肝疫苗身体不适，腋窝超过37.5℃；1.患急慢性传染病或其他严重疾病者；免疫缺陷或接受免疫制剂治疗者；过敏体质者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。